EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y LOS APOYOS VISUALES

Hacia finales de los años setenta surgió la teoría de que las personas con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) procesan y retienen mejor la información si se presenta de forma visual (en contraposición con el procesamiento verbal). Esta característica es importante en todos los ámbitos de intervención de una persona con TEA, ya que puede ayudar tanto a la comprensión de mensajes como al procesamiento mental, y de ahí deriva la importancia de emplear apoyos visuales diariamente. Una de las personas con diagnóstico del TEA que más se ha empeñado en divulgar el procesamiento visual es Temple Grandin. Recomendada visualización de su Charla TED “El mundo necesita todo tipo de mentes”.

Los apoyos visuales pueden ser objetos reales, imágenes de objetos reales o pictogramas. La elección de una u otra opción dependerá siempre del grado de comprensión de la persona con TEA. El uso de dichos apoyos permitirá anticipar qué va a ocurrir, prever cambios en la organización del día, generar autonomía en los distintos entornos donde se desenvuelva el chico/a, así como emplear los apoyos visuales como un sistema alternativo y/o aumentativo de comunicación (SSAACC) mediante el intercambio de imágenes.

Los SAAC son instrumentos de intervención logopédica o educativa destinados a personas con alteraciones diversas de la comunicación o lenguaje, y cuyo objetivo es la enseñanza, mediante procedimientos específicos de instrucción, de un conjunto estructurado de códigos no vocales, necesitados o no de soporte físico, que permiten funciones de representación y que sirven para llevar a cabo actos de comunicación (funcional, espontánea o generalizable), por sí solos o en conjunción de códigos vocales, o como apoyo parcial a los mismos o en conjunción con otros códigos no vocales (Sotillo, 2001). Se diferencian entre sistemas sin ayuda (no necesitan ningún elemento físico externo al emisor de dicho código para realizarlo, como la lengua de signos) o sistemas con ayuda (requieren un apoyo físico, material, ayuda exterior independiente del emisor, como el Braille). Además, se diferencia entre aumentativos o complementarios (comunicarse como complemento a vocalizaciones hasta que se adquiere habla funcional) o alternativos (si nunca se adquiere el lenguaje oral).

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Uno de los SAAC más utilizado en alumnado con TEA es el PECS (sistema por intercambio de imágenes, por sus siglas en inglés: Picture Exchange Communication System). El PECS es un sistema aumentativo alternativo de la comunicación basado en el intercambio de pictogramas. Va dirigido a niños de todas las edades con diferentes perfiles cognitivos y físicos y de la comunicación, y especialmente a niños/as con diagnostico de TEA. El objetivo es enseñar una comunicación funcional y efectiva, aportando independencia al individuo en su vida cotidiana.

Las ventajas que presenta son:
– Fomenta la comunicación funcional y el habla.
– Promueve la comunicación independiente.
– Se obtienen resultados positivos en todos los rangos de edad.
– Es fácil de usar.
– Usa materiales simples de diseñar y de bajo coste.
– Requiere mínima habilidad motora, con requisito del uso de extremidades superiores.

Por otro lado, presenta algunos inconvenientes como que es un material pesado para transportar, supone una comunicación lenta, es preciso un entrenamiento previo y puede conllevar a errores por interpretar de forma subjetiva algunos pictogramas. El PECS se compone de 6 fases. FASE 1. “Cómo comunicarse”: se comienza el intercambio de imágenes. FASE 2. “Distancia y persistencia”: generalización del uso de los pictogramas. FASE 3. “Discriminación de imágenes”: elección de imágenes. FASE 4. “Estructura de la oración”: construcción de oraciones simples. FASE 5. “Peticiones en respuesta”: aprender a responder preguntas y FASE 6. “Comentario”: aprenden a comentar preguntas más generales y a realizar oraciones más complejas.

Además del PECS, otro de los sistemas más generalizados (tanto en ámbito educativo, clínico como familiar) es el uso de agendas visuales para niños y niñas con TEA. Las agendas visuales sirven para informar sobre la rutina diaria: qué se va a hacer en cada momento del día y por cuánto tiempo. Se debe tener siempre a vista, para poder ir revisando las actividades que acaban y que comienzan. Todo ello ayuda a estructurar el tiempo de forma visual, controlar el tiempo y favorecer la orientación temporal y así reducir los niveles de ansiedad que pueden sufrir las personas con TEA, ofreciendo un entorno controlado y predecible.

Una de las principales características que deben tener las agendas visuales es la ADAPTACIÓN a las peculiaridades del niño/a que va a usarla. No todas valen para todas. Un factor a tener en cuenta para diseñarlas es la capacidad de abstracción simbólica (por lo que habrá que hacer una evaluación exhaustiva de este aspecto). Así, de menor a mayor capacidad de abstracción, se pueden diferenciar:

1. Agenda de objeto real.

2. Agenda de foto real.

3. Agenda de pictogramas.

4. Agenda escrita.

Debido a que la diversidad es una de las características más peculiares de la condición humana y se extiende a todos los ámbitos, es necesaria una búsqueda incesante de recursos que atiendan a dicha diversidad, y en última instancia, aumenten el bienestar de las personas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sotillo, M. (2001). Sistemas alternativos de comunicación. Madrid: Editorial Trotta. https://www.pecs-spain.com
Bondy, A. (2001). Pecs: potential benefits and risks. The Behavior Analyst Today, 2, 127-132.

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El juego en niños con Trastorno del Espectro Autista

El término desarrollo se refiere a una serie de cambios que se producen entre la concepción y la muerte de los seres vivos. Muchos de los cambios que ocurren durante el desarrollo se deben al crecimiento y la maduración. La maduración comprende los cambios que ocurren de manera natural y espontánea y que está en buena parte programada genéticamente y, en otra, dependiente del medio (por ejemplo el desarrollo físico). Otros cambios son producidos por el aprendizaje que ocurre cuando los individuos se relacionan con su ambiente y constituye una parte importante del desarrollo de la persona.

El juego es parte importante en este desarrollo (y en el aprendizaje), y está marcado por diferentes “hitos” que nos va a permitir observar la evolución de un niño o niña. Así, alrededor de los 24 meses, los niños juegan y comparten juguetes con otros niños. También, comienzan a imitar sonidos de animales y objetos conocidos como juego. Un hito importante es la aparición del juego funcional (comienzan a reproducir acciones reales con juguetes). Más adelante, sobre los 36 meses, el juego sigue presentando gran componente motor (el desarrollo cognitivo y motor está muy ligado en la primera
infancia).

Por ello, los niños corren, enroscan, enhebran, encajan piezas, muestran preferencias entre sus iguales para jugar, aplican normas y reglas sencillas al juego o realizan juego simbólico.

Una de las características de las personas diagnosticadas con Trastorno del Espectro Autista (DSM.V), es la aparición de patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan, por ejemplo en conductas tales como alineación de juguetes o dificultades para compartir el juego imaginativo o para hacer amigos. A veces, este tipo de juegos (junto a laausencia o dificultades en el lenguaje) son los primeros signos de alarma para los padres/madres.

Por tanto, el juego se convierte en una de las áreas afectadas y sobre las que hay que trabajar en TEA, y a su vez es una de las herramientas más valiosas a la hora de diseñar una intervención efectiva para alumnado con TEA.

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A continuación, se describen algunas consideraciones generales que pueden servir tanto al ámbito familiar como educativo a la hora de enfrentar el juego en niños/as con TEA:

1. Estructura. El juego debe ser estructurado. Las sesiones de juego deben separarse en partes pequeñas.

2. Comprensión del juego y contexto. Debemos asegurarnos que se comprende el juego y sus reglas (si es necesario usar pictogramas, acompañados de la orden verbal).

3. Modelado. Un adulto debe modelar el juego y ayudar. Si es un juego solitario, el adulto posteriormente se irá retirando. Si el juego implica a iguales, pueden pasar a modelar los iguales, hasta que el niño/a logre realizar el juego sin ayuda.

4. Reforzador. El juego debe ser un reforzador siempre, debe ser
agradable.

5. Juego en familia. El juego es una de las conductas que más tiene lugar en la casa, en familia, ya que es el sitio donde los niños/as suelen pasar la mayor parte del tiempo. Por tanto, la familia toma un papel primordial en este aspecto siendo los principales agentes activos en las intervenciones, por lo que hay que dotarles de herramientas útiles en su día a día. De hecho, numerosos estudios abalan la importancia de involucrar en este sentido a los progenitores, ofrecerles herramientas y
habilidades para llevar a cabo los juegos, y además motivarlos a que jueguen con sus hijos (Román-Oyola, Figueroa-Feliciano, TorresMartínez y colaboradores, 2018).

6. Juego cooperativo. En el ámbito educativo, especialmente en etapas infantiles, se está estudiando el uso de metodologías cooperativas. Los resultados muestran que mejora las relaciones sociales y facilita la inclusión de alumnado con TEA, despertando en sus compañeros conductas prosociales, al tiempo que el niño con diagnóstico de TEA nos hace participes de su entorno, mejorando la cohesión del grupo (Cuéllar, Pérez y De la Iglesia, 2015).

7. Otros aspectos importantes:
a. Es necesario partir de los intereses y puntos fuertes del niño/a. Por difícil que parezca en muchas ocasiones, siempre se encuentra algún aspecto motivador. También podemos dar a elegir entre dos opciones.
b. En niños más pequeños, utiliza la anticipación…¡1,2 y 3! Pausa la actividad que le gusta y espera a que solicite seguir con el juego.
c. Utiliza el juego para favorecer la comunicación. Pon juguetes u objetos de su interés fuera de su alcance, y ayúdale a que lo pida.
d. Realiza juegos donde se precisa la interacción: cucu-tras, cosquillas, lanzar al niño/a hacia arriba, etc.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Asociación Americana de Psiquiatría (2013). DSM-5.

Cuéllar, Y., Pérez-Brunicardi, D., y De la Iglesia, M. (2015). Enseñanza cooperativa como instrumento para la inclusión de un niño con trastorno de espectro autista (tea) mediante juegos cooperativos en un aula de educación infantil. Revista arbitrada del cieg, 259-271.

Román-Oyola,R., Figueroa-Feliciano , V., Torres-Martínez ,Y., Torres-Vélez ,

J., Pizarro, E., Fragoso-Pagán , S., y Torres-Colón,L. (2013). Play, Playfulness, and Self-Efficacy: Parental Experiences with Children on the Autism Spectrum. Occup Ther Int, 1, 201.

Estrategias para la intervención en los problemas de alimentación en niños con TEA

Los niños con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) suponen un reto para sus familias y requieren una dedicación especial por parte de su entorno, no solo en relación a los síntomas nucleares del trastorno, sino en relación a otras muchas dificultades que con frecuencia aparecen asociadas al mismo. Las alteraciones del sueño, los problemas de alimentación, las dificultades para jugar o la falta de autonomía son algunas de ellas.

Los problemas en la conducta alimentaria son muy frecuentes en los niños con TEA. Aunque las dificultades varían significativamente de un niño a otro, en general se pueden agrupar en tres categorías:

  1. Patrón de selectividad respecto a los alimentos: por ejemplo, rechazar comidas nuevas, dificultades para cambiar de texturas (dificultad en el paso del triturado al sólido), tendencia a eliminar de su dieta alimentos con determinados colores o temperaturas…etc
  2. Ingesta compulsiva: conducta de pica y tendencia a comer o beber grandes cantidades de alimentos y líquidos sin mostrar sensación de saciedad
  3. Hábitos pobres y presencia de conductas inadecuadas en los tiempos de comida: por ejemplo, oler y tocar los alimentos, dificultad para permanecer sentado, uso inadecuado de los cubiertos, etc.

Si bien los factores que condicionan y provocan estas dificultades son muy variados, existen ciertas características del funcionamiento psicológico de las personas con Autismo que influyen de forma notable en ellas. Por un lado, destaca el patrón de marcada hipersensibilidad estimular, que les hace ser extremadamente sensibles a algunas características de los alimentos como la textura, el color o la temperatura. Por otro lado, los déficits en flexibilidad cognitiva pueden estar provocando el rechazo de algunos niños a comer en lugares distintos a su hogar, o utilizar cubiertos diferentes a los habituales, o cambiar de recipientes. Por último, las dificultades en los procesos de planificación y organización de la conducta pueden estar en la base de la ingesta compulsiva (Martos, J., Llorente, M., Gónzales, A., Ayuda, R. y Freire S., 2016).

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Los problemas en la conducta alimentaria requieren de una intervención específica en la que se ponen en marcha programas y estrategias concretas para evitar tanto su cronificación como las posibles consecuencias adversas en el estado nutricional del niño.

Siempre que existe alguna dificultad conductual, el primer paso a realizar es la elaboración de un registro en el que se apunten con precisión las dificultades concretas del niño. Se debe registrar con el mayor nivel de detalle posible, incluyendo qué alimentos tolera y hacia cuáles presenta preferencia especial, describiendo su textura y temperatura, lugares y entornos en los que presenta menos dificultades, conductas o posibles rituales que lleve a cabo durante la comida…etc. Sólo una vez que se conoce esta información se puede elaborar un plan de intervención específico para las dificultades del niño en concreto.

Actualmente no existen recetas únicas ni estandarizadas para la intervención en trastornos de la alimentación en niños con TEA, sino que es necesario ajustarse a cada caso y cada situación particular. En este artículo tratamos de proporcionar estrategias y recomendaciones generales que son aplicables a la mayoría de casos:

  • Los tiempos de comida deben ser momentos agradables y libres de ansiedad: es fundamental para el éxito del programa que el momento de la comida no se convierta en una pelea constante entre el niño y el adulto. De ser así se condicionaría negativamente la situación y ambas partes asociarán ese momento a niveles elevados de frustración, ansiedad y malestar, dificultando enormemente la consecución de objetivos.
  • Introducir los cambios progresivamente, de tal manera que el nivel de esfuerzo, exigencia y cambio sean mínimos.
  • El adulto debe ser directivo, pero manteniendo una actitud tranquila y de confianza: los niños perciben la ansiedad del adulto y responden ante la misma con una mayor oposición hacia la comida.
  • Asegurar un entorno controlado y sin excesiva carga estimular: se debe controlar la carga estimular visual y auditiva, limitar la presencia de otras personas como hermanos, o compañeros, y asegurarse de que no haya objetos atractivos por la habitación para evitar que el niño trate de levantarse constantemente. La ubicación del niño en la mesa es también importante, dependiendo de si es tranquilo o tiende a levantarse.
  • En aquellos casos en los que ya existe un condicionamiento muy negativo hacia el entorno habitual de comida o hacia la persona que normalmente da de comer al niño, se debe plantear un cambio de condiciones ambientales. Siempre que sea posible, se debe tratar de “comenzar de nuevo” eligiendo otro lugar para la puesta en marcha del programa. Por esta razón, cunado los niños comienzan a asistir al colegio es adecuado apuntarles al comedor, ya que así se garantiza un entorno y personal nuevo todavía no condicionado negativamente.
  • Priorizar objetivos: no es recomendable tratar de abordar varios objetivos al mismo tiempo, ya que puede resultar desbordante tanto para el niño como para el adulto. Antes de comenzar, se debe realizar una jerarquía de objetivos.
  • Emplear apoyos visuales: es importante que el niño conozca qué comida se le va a ofrecer, en qué orden, y qué premio o recompensa recibirá por terminarla. Para ello es útil presentar fotografías o pictogramas que muestren dicha secuencia y la actividad gratificante a realizar después, y colocarlas en una esquina de la mesa donde estén visibles para el niño. A medida que vaya terminando cada plato, se le debe animar a que tache el dibujo o gire la fotografía correspondiente, para que perciba visualmente que cada vez quedan menos pasos para conseguir su premio. Es importante servir la comida en el mismo orden que muestran las fotografías.
  • Crear rutinas: se deben seguir de forma sistemática unas rutinas fijas que ayuden al niño a anticipar lo que va a ocurrir y qué se espera de él en cada momento. Inicialmente es importante que el lugar, la ubicación del niño en la mesa y los tiempos de espera sean lo más estables posibles. Posteriormente se irán modificando las condiciones y variando el entorno, ya que el objetivo final es que el niño coma adecuadamente en distintos lugares y con distintas personas.
  • Finalizar el tiempo de comida mostrando el plato vacío al niño: el estímulo o clave que debe marcar que la comida se ha terminado debe ser el plato vacío. Así, el niño aprenderá que se acaba de comer cuando no queda nada en el plato, y no cuando él decide que no quiere seguir comiendo. Para reforzar esa asociación es importante que colabore toda la familia, levantándose de la mesa únicamente cuando no queda nada en el plato. Para asegurarse de que puede comer todo lo que hay en el plato se debe ajustar la cantidad de alimento al apetito habitual del niño, y limitar más la cantidad en aquellos alimentos ante los que muestra mayor rechazo. La consistencia y sistematicidad son fundamentales en la aplicación de esta regla.
  • Evitar que el niño tenga acceso a sus alimentos favoritos en los momentos previos a la comida: tratar de garantizar que el niño llega al momento de la comida con apetito para facilitar la introducción de los alimentos nuevos.
  • Ritmo tranquilo: evitar meter prisa al niño o llenar su boca en exceso para forzar que mastique o trague. Como regla general, únicamente ofrecer otra cucharada cuando la boca del niño esté totalmente vacía.

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Referencias:

– Equipo DELETREA. Martos Pérez, J., Llorente Comí, M., González Navarro, A., Ayuda Pascual, R., y Freire, S. (2016). Los niños pequeños con Autismo: soluciones prácticas para problemas cotidianos. Madrid: Editorial CEPE

– Baratas, M., Hernando, N., Mata, M.J. y Villalba, L. Guía de intervención ante los trastornos de la alimentación en niños y niñas con trastornos del espectro del autismo (TEA). Federación Autismo Madrid.

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La intervención educativa en TDAH

El pasado sábado 27 de Junio tuvo lugar la formación “La intervención educativa en TDAH: por qué se necesita y cómo se hace de forma eficaz” a cargo de Juan Cruz Ripoll. Doctor en Educación, psicopedagogo, maestro y orientador en el Colegio Santa María la Real de Sarriguren y profesor asociado de la Universidad de Navarra. Autor de numerosos artículos y manuales, nadie mejor que él para introducirnos en los entresijos del trabajo diario con el alumnado con TDAH.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactvidad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente de inicio en la infancia. Se define como un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad que afecta de forma significativa al aprendizaje escolar y el funcionamiento social y familiar. El impacto de este diagnóstico tanto en el alumno como en su familia es evidente, por lo que Ripoll no dedica tiempo a ahondar en la base teórica del trastorno (disponible en numerosos manuales y publicaciones) sino que comienza la formación directamente en lo importante: qué podemos hacer por ellos y por qué es importante que lo hagamos.
El tratamiento farmacológico es eficaz a la hora de mejorar la sintomatología y el comportamiento a corto plazo, pero resulta insuficiente en el abordaje de los problemas asociados (dificultades en lectoescritura, trastornos emocionales, problemas de organización, de habilidades sociales…etc). En este sentido, Ripoll expone las intervenciones existentes basándose en la evidencia empírica que las respalda.

De entre las que necesitan una fundamentación teórica más sólida destaca el neurofeedback y el entrenamiento cognitivo. El neurofeedback tiene como objetivo mejorar la autorregulación de la actividad cerebral a través del aprendizaje procedimental y el condicionamiento operante. La evidencia disponible hasta el momento sostiene la presencia de efectos beneficiosos y duraderos (la reducción de síntomas se mantiene más allá de la finalización del tratamiento) si bien los protocolos utilizados no están estandarizados y es necesaria mucha más literatura científica al respecto (Van Doren et al., 2019; Enriquez-Geppert et al., 2019). Por otro lado, el entrenamiento cognitivo sí cuenta con evidencia que respalde su eficacia (Cortese et al., 2015), si bien hasta el momento sus efectos no se generalizan al entorno natural del menor.

Ripoll se centra, como es natural, en aquellas intervenciones que si están bien fundamentadas, y proporciona infinidad de ideas prácticas y materiales que podemos utilizar directamente en nuestras aulas para abordar problemas frecuentes. Entre estas intervenciones destacan:

• Medidas conductuales: dar pocas órdenes, claras, positivas y recordadas con frecuencia, reforzar los comportamientos adecuados e ignorar los inadecuados de baja intensidad, dar órdenes eficaces y limitar los castigos. Cómo organizar los refuerzos en sistemas de puntos coherentes, flexibles, y adaptables a cada caso individual no siempre es fácil, por lo que Ripoll ofrece material estructurado y sencillo que nos ayuda a ponerlo en práctica.
• Enseñar autorregulación: El alumno no podrá ser siempre dependiente del adulto, sino que debemos enseñarle a valorar su propio trabajo y a auto-reforzarse cuando alcanza sus objetivos.
• Hoja de registro diario: sistema que nos permite plantear objetivos, establecer metas alcanzables, registrar junto al alumno el progreso alcanzado, informar a las familias y ajustar los objetivos.
• Habilidades de organización: en España no existen programas estandarizados de entrenamiento en estas habilidades, pero Juan nos proporciona pautas claras sobre cómo enseñar a gestionar el material escolar, el tiempo y el trabajo.
• Adaptaciones de acceso: consisten en adaptar el entorno y la enseñanza para facilitar que el alumno con diagnóstico de TDAH pueda acceder al currículo. Juan nos enseña estrategias como permitir el movimiento de una forma organizada, evitar distracciones, favorecer el trabajo destinando áreas al trabajo de pie o trabajo tranquilo, especificar lugares concretos para depositar los objetos que nos distraen…. Por otro lado, adaptar la enseñanza utilizando guiones de estudio, recordatorios y ayudas, actividades motivantes, y utilizar estrategias adecuadas antes, durante y después de las evaluaciones.
• Refuerzo académico utilizando flashcards, recordatorios de conceptos y procedimientos y estrategias autorreguladas.
• Entrenamiento para padres: por último, no debemos olvidarnos de la importancia de informar y formar adecuadamente a las familias para que puedan llevar a cabo estrategias conductuales y comunicativas eficaces que mejoren la convivencia y la calidad de vida de toda la unidad familiar.

Así, Juan nos acompañó a lo largo de una mañana intensa e increíblemente práctica, estableciendo un diálogo ameno y cercano entre los asistentes, y proporcionando ideas útiles y, sobre todo, bien fundamentadas, para aplicar tanto en el entorno escolar como familiar. Personalmente, creo que en ocasiones puede resultar difícil traducir la teoría a la estrategia práctica concreta que funcione en nuestro contexto y que resulte motivadora para el alumno. En ese sentido, la formación de Juan ha resultado una guía excelente que ha hecho esa traducción sencilla y accesible para todos.

Referencias:
• Formación “La intervención educativa en TDAH: por qué se necesita y cómo se hace de manera eficaz”, Juan Cruz Ripoll
• Van Doren, J., Arns, M., Heinrich, H., Vollebregt, M., Strehl, U., y Loo, S.K. (2019). Sustained effects of neurofeedback in ADHD: a systematic review and meta-analysis. European Child and Adolescent Psychiatry, 28(3), 293-305
• Enriquez-Geppert, S., Smit, D., Pimenta, M.G., y Arns, M. (2019). Neurofeedback as a treatment intervention in ADHD: current evidence and practice. Current Psychiatry Reports, 21(6)
• Cortese et al., (2015). Cognitive training for attention deficit /hyperactivity disorder: meta- analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174

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Direccion: Calle Las Barreras N° 3620, Edificio Pitajaya, planta baja, oficina N° 3
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