Modelo DENVER: qué es y por qué recomendamos su uso

Aunque ya en ocasiones anteriores os hemos hablado del Modelo Denver (o ESDM), centrándonos en aspectos muy específicos como las evidencias de su aplicación en niños/as con TEA (Trastorno del Espectro Autista), o desgranando algunos ejemplos concretos de este método; hoy queremos profundizar un poco más en explicar con más detalle qué es y por qué es tan recomendable.

El modelo Denver es un método práctico aplicado en la atención temprana con el objetivo de priorizar conocimientos empírico-científicos en el estudio del desarrollo de los niños/as. Es aplicable únicamente en menores de entre 12 meses y cerca de los cinco años. Y su rasgo principal es su carácter científico: huye de una percepción más emocional para centrarse en la evidencia científica y analizar los efectos y las causas-consecuencias de la aplicación de acciones.

Este modelo busca amplificar el trabajo sobre aspectos muy específicos del desarrollo de las personas. En concreto, ahondar en el estudio de la atención temprana (con el objetivo de hallar indicios de retrasos o conflictos en el desarrollo) en los espacios cognitivos, socioemocionales y lingüísticos de las personas.

Al estar concebido como un modelo eminentemente científico se ayuda de herramientas prácticas para su estudio. Pero además cuenta con la ventaja de integrar para su óptimo funcionamiento otros métodos o herramientas. Es el caso de PECS (Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes). Se trata de una herramienta, cuyo origen surge en el año 1985, en USA, de la mano de Andy Bondy, PhD y Lori Frost, MS. Muestra al niño/a una serie de imágenes sin acompañarse en ningún momento del lenguaje verbal. Con ella se pretende que el menor sea capaz de generar comunicación, poniendo en orden dichos elementos visuales. A veces el ofrecimiento de estas imágenes se realiza de manera acompañada; es decir, no se le entrega una sola imagen sino varias, a fin de que la persona pueda ser capaz de discernir entre unas y otras, de elegir o discriminar imágenes, y de construir oraciones por medio de dichos elementos.

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Otro método que aunque independiente se puede integrar creando sinergias con el modelo Denver es el Teacch (Treatment and Education of Autistic related Communication Handicapped Children), un programa desarrollado por Eric Schopler en los años 70, que consiste en realizar estudios estructurales que se ayuden de las propias habilidades de los niños/as con TEA. Se trata de ‘positivizar’ una situación de manera individualizada.

Asimismo, no un modelo sino una herramienta que es muy utilizada en la aplicación del modelo Denver es la imitación. Esta acción que no requiere de un conocimiento ni una intención consciente, resulta a menudo compleja para niños/as con TEA. Sin embargo, integrándola en el trabajo que se realiza con el menor, este puede llegar a aplicarla casi de forma automática por lo que se ha venido a definir como ‘Efecto camaleón’. Para ello, el modelo Denver secuencia este proceso de imitación partiendo de una imitación sobre las acciones que realizan determinados objetos, para después continuar hacia la imitación gestual; es decir, repetir los movimientos corporales. Este proceso conlleva a enfocarse a continuación en el rostro para solo entonces, una vez se ha evolucionado, intentar imitar sonidos e incluso, en algunos casos, palabras.

Objetivos y características

El Modelo Denver busca tres objetivos principales. Por un lado, como ya hemos explicado, centrar el estudio en los aspectos cognitivo, socioemocional y lingüístico de las personas. De este modo se lograría el segundo objetivo, que es reducir la severidad de los síntomas. Así mismo esto desemboca en el tercer objetivo: al reducir el grado de estos síntomas también se pretende lograr que aumente y mejore el desarrollo del niño/a en todos los aspectos de su vida. No podemos olvidar que el carácter transversal de este método es uno de sus principales valores.

Otra de las características que definen este modelo junto a la transversalidad es su enfoque multidisciplinar. En la misma línea que se hace aliado de otros métodos, también busca un abordaje desde varias perspectivas, de modo que la integración de varios profesionales conduzca a un crecimiento y evolución del niño/a. Y para ello abarca las funciones e implicación no solo de psicólogos, sino también de educadores infantiles, psicopedagogos, logopedas y otros profesionales en la materia.

Todo ello enfocado a que la interacción personal, tanto del profesional o los profesionales como del familiar, se conviertan en esencial, siendo una característica más (y muy importante) de este proceso. Esa implicación personal provoca además que de forma natural, fluida, recíproca y espontánea se integre el aprendizaje en el desarrollo.

Así, una de las ventajas de este tipo de programas es que aunque necesitan de unos profesionales en la materia que lo trabajen y enseñen al menor y a sus padres, después sus progenitores o cuidadores pueden desarrollarlo y profundizar en la aplicación en sus hogares. Es por ello que si bien la intervención del profesional es imprescindible, tanto en su introducción como en la valoración del desarrollo y evolución, también es fundamental el papel de la figura de apoyo. Los padres/madres/cuidadores son parte necesaria e insustituible de este trabajo.

Además, cabe destacar que en las sesiones de Modelo Denver siempre se trabaja con objetivos. Es importante reseñar esta característica porque de carecer de unos objetivos previos y de una estructura en el trabajo a desarrollar, no se podría a posteriori realizar una evaluación de la acción. Al ser un método científico, tan importante como el desarrollo de las acciones es la evaluación de las mismas. Ya que el estudio de los resultados nos permite generar esos datos cuantitativos y no solo cualitativos de la evolución real y de los efectos prácticos de la aplicación de este método. Definiéndolo de otro modo, sin evaluación posterior no hay empirismo, y sin preparación y objetivos no puede haber evaluación. Y si este método se ha alzado como uno de los más importantes en el tratamiento y estudio de niños con TEA y en la detección precoz de posibles trastornos en el desarrollo es, precisamente, por su carácter empírico.

Habilidades de la vida diaria en niños y niñas con TEA (1 parte)

 

En el año 1993, la OMS (Organización Mundial para la Salud) estableció una enumeración de aptitudes que definió como “habilidades para la vida”. Se trataba, recogía en aquel momento, de “aptitudes necesarias para tener un comportamiento adecuado y positivo que nos permita enfrentar eficazmente las exigencias y retos de la vida diaria”.

El manejo de emociones, del estrés, la comunicación asertiva, la empatía, el manejo de conflictos, la toma de decisiones, etcétera, son algunas de las aptitudes que se contemplan entre estas habilidades, y de las que ya les hemos hablado en artículos anteriores. Sin embargo, hay otro tipo de aptitudes y conocimientos que los niños y niñas necesitan adquirir, igualmente para la vida diaria, pero que no tienen tanto que ver con lo emocional y sí más con lo fisiológico. (Aunque, en parte, todo desarrollo, por muy físico que sea, lleva asociado una importante vinculación a lo emotivo). Pongamos un caso práctico: un menor de tres años que adquiera un conocimiento por vía emocional; por ejemplo, que aprenda los animales viéndolos en su entorno natural, asimilará mejor esos conocimientos que si lo intenta adquirir a través de ‘fichas’ o mediante un aprendizaje únicamente cognitivo.

Con las habilidades fisiológicas sucede de manera similar; de ahí la importancia de respetar los tiempos y las emociones de los niños y niñas cuando se enfrentan a esta situación. En el caso concreto de menores con Espectro Autista (TEA) aún debe hacerse más hincapié en respetar el cómo se siente el niño/a, en lugar de tener en cuenta solo el cómo lo está haciendo.

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Durante los tres primeros años de vida, los niños y niñas adquieren la mayoría de esas habilidades fisiológicas de la vida diaria de las que le vamos a hablar a lo largo de los dos próximos artículos.

Estas habilidades están relacionadas con el sueño: aprender a dormirse solo, las fases del sueño (Insertar hipervínculo:https://tajibo.org/autismo/alteraciones-sueno-autismo/) -la autora Rosa Jové lo explica muy bien en su libro Dormir sin lagrimas, en el que desarrolla las diferentes fases del sueño infantil y explica su método, opuesto al ya caduco método Duérmete niño, del doctor Eduard Estivill-; con la alimentación (Insertar hipervínculo: https://tajibo.org/autismo/alimentacion-tea-autismo/) y el aprender a comer solo, a usar los cubiertos, etcétera. El control de esfínter y las actividades relacionadas con la higiene personal, desde peinarse a cortarse las uñas, son otras de las habilidades incluidas en este apartado y de las que les hablaremos más en profundidad en el segundo artículo de esta serie.

¿Qué ocurre cuando un niño o niña con TEA debe adquirir estas habilidades? Principalmente que les cuesta un poco más y por ello se recomienda multiplicar las estrategias. Establecer rutinas, si bien es imprescindible en el aprendizaje para cualquier niño, en este caso aún es más importante, puesto que estas rutinas ayudarán al infante a establecer tiempos, a anticipar qué viene después ofreciéndoles un plus de seguridad. Una estrategia muy práctica y eficaz es la de elaborar con ellos/as paneles visuales en los que los pequeños/as puedan identificar estas tareas cotidianas. Se trata de una agenda visual, que puede acompañarse de flechas que indiquen en qué momento se está, en las que aparece el niño/a en estas actividades diarias. Se puede realizar con sus propias fotografías o con dibujos, o incluso con la representación de un objeto. Un sol para despertarse, un peine para peinarse, un tazón de leche en el desayuno, la ropa para vestirse… Así, mediante el juego y la ayuda visual, el niño/a identifica qué debe hacer.

La hora de dormir

El sueño es uno de los temas que más preocupa a los padres y madres en la primera infancia. En el caso de los niños con TEA es frecuente que presenten dificultades extras para conciliar el sueño y que respondan ante este problema con una actitud casi a la defensiva. Resistencia a irse a la cama, comportamientos relacionados con el insomnio, despertarse muy temprano, sensación de quedarse dormido durante el día y, sin embargo, amagos de levantarse por la noche, ganas excesivas de querer comer, beber, jugar… en el momento en el que debería dormir y pautas de miedo o rechazo a la oscuridad son algunas de las señales que estos niños/as desarrollan vinculados con el miedo.

Además de la agenda visual, como hemos anticipado, la creación de la rutina del sueño es fundamental. Nos ponemos el pijama, nos lavamos los dientes, leemos un cuento, apagamos la luz, dormimos… Establecer un orden siempre igual ayuda a definir que se trata del momento de dormir. Además estas rutinas ayudarán al pequeño/a a integrarlo de una manera emocional; debemos de huir de las órdenes verbales para centrarnos en la asociación, ya que favorecerá su aprendizaje.

Estas rutinas deben ser cortas y terminarlas antes de que el niño se aburra; se trata de una estrategia que también sirve a la hora de jugar; es mejor recoger el juguete antes de que el niño se aburra de él, porque así ayudará a que el niño colabore a guardarlo para sacar otro juguete y a que tome cada nueva actividad con una energía y ánimo renovado y expectante. En esa línea también ayuda que las actividades más motivadoras, y también las más difíciles, se realicen en primer lugar, para terminar el día, cuando más cansado está, con las actividades más relajantes. Si por ejemplo finaliza la jornada con el juguete que más le gusta y acelera, será más difícil que pueda conciliar el sueño, mientas que, sin embargo, si lo empieza con esa actividad motivadora y deja en ella sus mayores energías, poco a poco él mismo se irá cansando y su propio cuerpo, con el consecuente agotamiento, lo ayudara a dormirse.

¡A comer!

Las habilidades relacionadas con la alimentación son, junto al sueño y al cuidado e higiene personal, las que más mantienen en vilo a los progenitores. Hacer ejercicio físico, acorde a su edad -puede ser disponer de juego y espacios libres para el gateo o para correr-, así como alimentarse de manera saludable estarán relacionados con la actitud del niño/a y con sus ganas y facilidad para dormir.

Una de las características que se relaciona con los niños y niñas diagnosticados de TEA es que a veces presentan ciertas restricciones a la hora de elegir los alimentos que desean. Es frecuente, por ejemplo, que a veces se nieguen a probar alimentos nuevos, así como que seleccionen y separen unos alimentos de otros, en base a por ejemplo su aspecto físico. Puede ayudarlos estrategias tan sencillas de realizar como ofrecerles siempre los mismos cubiertos y vajilla o presentarles de una manera ordenada y clara los alimentos. Los niños con espectro autista suelen presentar bastante sensibilidad a las sensaciones y aspectos como el color, la temperatura o la textura de los alimentos provocarles rechazo.

La paciencia es el primer elemento que se debe adquirir por parte de los progenitores a la hora de alimentar a los hijos/as, aceptando que al principio lo más probable es que rechace el alimento. Es importante no forzar, sino ir poco a poco abriendo las opciones. Es mejor introducir un alimento nuevo cada día o cada varios días a ofrecerle varias novedades diferentes en el mismo momento. Lo ideal es acompañar un alimento nuevo de otro que sabemos que le gusta, ya que así aumentará su seguridad. En esa introducción de alimentos es preferible presentárselos o elegirlos, dentro de lo posible, con características similares a otros que ya le gustan.

La imaginación también puede ser una buena aliada y ayudarlo con historias y personajes -el ‘avioncito’- es una estrategia que sigue funcionando a lo largo de muchas generaciones. Y si finalmente prueba el alimento, no viene de más una felicitación. En definitiva, acompañar cada nuevo aprendizaje de ese necesario respaldo afectivo.

 

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ENTREVISTA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL AUTISMO REVISDAD. ADI-R.

Un aspecto importante a la hora de planificar una evaluación de una persona con sospecha de tener Trastorno del Espectro Autista, es realizar una entrevista donde se recoja la historia clínica. Para realizar una historia clínica completa debemos de recoger la siguiente información durante esta entrevista:

– Antecedentes familiares, donde se recoge información relativa a miembros de la familia que han podido tener problemas similares o relacionados con los trastornos del desarrollo: discapacidad intelectual, dificultades de la socialización o de la comunicación, trastornos mentales, afectaciones sensoriales tempranas, etc.

– Antecedentes de salud de la persona evaluada (historia médica de la persona, enfermedades padecidas, afecciones neurológicas, deficiencias sensoriales, auditivas o visuales, tratamientos psicofarmacológicos y hospitalizaciones.

– Datos pre y neonatales.  Condiciones y circunstancias que tuvieron lugar durante el embarazo, el parto y los primeros momentos del desarrollo de la persona. Meses de gestación, enfermedades durante la gestación, medicación, consumo de tóxicos durante el embarazo, circunstancias del parto, peso al nacer, prueba de Apgar, dificultades en los primeros momentos de vida, etc.

– Aspectos psicosociales. Situación familiar, y los apoyos de los que dispone, dificultades para educar al niño y para que se adapte a las actividades cotidianas, con quién se relaciona y el tipo de relaciones o juegos más habituales,  historia escolar.


– Historia evolutiva
donde se recoja los hitos más importantes de desarrollo (desarrollo motor, comunicativo y social, hábitos de sueño, hábitos alimenticios, cuándo y cómo se logró el control de esfínteres. Primeros síntomas o preocupaciones de los padres, movimientos insólitos, tendencia a las rutinas, conductas problemáticas. Aspectos característicos de las personas con TEA referentes al desarrollo de la comunicación verbal y no verbal, la imitación, el juego, la reciprocidad social. Muy importante también valorar el desarrollo y las habilidades de juego, así como del lenguaje expresivo y comprensivo.

– También debemos de tomar nota de intervenciones y otras consultas anteriores a profesionales que hayan realizado la familia.

En la historia evolutiva debemos de profundizar a través de preguntas específicas en aquellos ámbitos de afectación característicos de los trastornos del espectro autista como la comunicación social y los intereses repetitivos y restringidos.

Cuando tenemos la sospecha de que el evaluado pueda tener TEA, es necesario y recomendable utilizar herramientas validadas y recomendadas según las guías de buenas prácticas para detectar y diagnosticar el autismo. Una de la pruebas recomendadas para evaluar la historia clínica personal y evolutiva de la persona teniendo en cuenta la información proporcionada por los familiares o educadores con un amplio conocimiento de la persona es la entrevista para el diagnóstico del autismo revisada, ADI-R. Ésta entrevista consta de 93 preguntas dirigidas a conocer de forma exhaustiva el desarrollo del lenguaje/comunicación, interacciones sociales recíprocas y conductas e intereses restringidos repetitivos y estereotipados aplicable a cualquier persona desde la niñez hasta la vida adulta, siempre y cuando posea una edad mental superior a los 24 meses.

Esta entrevista cuenta con diferentes algoritmos que podemos utilizar. Por un lado tenemos el algoritmo diagnóstico con el que debemos de recoger la historia completa de desarrollo del sujeto evaluado para obtener un diagnóstico a partir del ADI-R, este es el uso que ha sido investigado y validado; y como uso secundario podemos utilizar el algoritmo de la conducta actual, que puede emplearse para obtener estimaciones en diversas áreas de funcionamiento y proporciona información para la planificación del tratamiento y la valoración.

Es importante aclarar que el ADI-R no es un test, sino una entrevista profunda que se centra en detectar conductas que raramente se dan en personas no afectadas. Así, debemos de tener en cuenta la importancia de distinguir entre el resultado final obtenido en el algoritmo diagnóstico del ADI-R (pieza importante para un diagnóstico clínico) y un verdadero diagnóstico clínico que se apoya en múltiples fuentes de información y observación y que abarca mucho más que una entrevista estructurada.

Bibliografía:
– Guía de buenas prácticas para el diagnóstico del trastorno del espectro autista.
– Manual Entrevista para el diagnóstico del autismo – edición revisada-.

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Algoritmos revisados de la entrevista de diagnóstico de autismo (ADI-R) para niños pequeños y preescolares: una Muestra de 1104 niños.

Article in Journal of Autism and Developmental Disorders · February 2015
Annelies de Bildt • Sjoerd Sytema • Eric Zander • Sven Bo¨lte • Harald Sturm • Nurit Yirmiya • Maya Yaari • Tony Charman • Erica Salomone • Ann LeCouteur • Jonathan Green • Ricardo Canal Bedia • Patricia Garcı´a Primo • Emma van Daalen • Maretha V. de Jonge • Emilı´a Guðmundsdo´ttir • Sigurro´s Jo´hannsdo´ttir • Marija Raleva • Meri Boskovska • Bernadette Roge´ • Sophie Baduel • Irma Moilanen • Anneli Yliherva • Jan Buitelaar • Iris J. Oosterling The Author(s) 2015.
This article is published with open access at Springerlink.com

Resumen
El presente estudio tuvo como objetivo investigar el algoritmo diagnóstico para niños pequeños y preescolares de la entrevista de autismo revisada (ADI-R) (Kim y Lord, J Autism Dev Disord 42 (1): 82–93, 2012) en una muestra fuera de EE. UU. En nueve países (n = 1,104). La validez de constructo indicó un buen ajuste de los algoritmos.

Los niños pequeños con TEA y menos capacidad de lenguaje tuvieron según rangos del ADI-R en gran parte resultados con preocupación leve a moderada o de moderada a grave, casi la mitad del grupo de TEA del habla con frases cayó en el rango de poca o ninguna preocupación.
Aunque en general los hallazgos apoyan los algoritmos para niños pequeños, se requiere más investigación para comprender por qué puede tener diferentes propiedades en diferentes muestras.

Introducción
Paralelamente al aumento de la evidencia de la efectividad de la intervención temprana para los niños con trastornos del espectro autista (TEA; Oono et al. 2013), se han logrado grandes mejoras en el reconocimiento y diagnóstico temprano de los TEA (Al-Qabandi et al. 2011; Oosterling et al. 2010c; Yirmiya y Charman 2010; Zwaigenbaum y col. 2013).

Instrumentos diagnósticos como la escala de observación para el diagnóstico del autismo (ADOS; Lord et al. 1999) y posteriormente ADOS-Segunda edición (ADOS-2; Lord et al. 2012a, b) y la entrevista de diagnóstico de autismo revisada (ADI-R; Rutter et al. 2003b) han evolucionado a lo largo de los años. Ahora proporcionan información valiosa para los clínicos con el fin de establecer un diagnóstico temprano (Charman y Gotham 2013). El ADOS-2, los algoritmos revisados para los módulos 1 y 2 y los algoritmos del módulo para niños pequeños (módulo T) han mostrado valor significativo en el diagnóstico temprano de los TEA (Gotham et al. 2007, 2008; Luyster y col. 2009; Molloy y col. 2011; Oosterling y col. 2010b, Overton y col. 2008).

Se sabe que el ADI-R es fiable en niños mayores (Lord et al. 1994). Sin embargo, para los niños más pequeños el algoritmo no era óptimo (por ejemplo, Lord et al. 1993; Oosterling et al. 2010a; Risi y col. 2006; Ventola y col. 2006; Wiggins y Robins 2008). Recientemente, Kim y Lord (2012) propusieron nuevos algoritmos para niños pequeños y preescolares, de 12-47 meses, con el objetivo de mejorar la validez ADI-R para estos niños pequeños. Los algoritmos se desarrollaron en EE. UU. con un gran grupo de datos (muestra de Michigan, N = 829) de niños pequeños y niños en edad preescolar de 12 a 47 meses, con una mentalidad no verbal a partir de los 10 meses. Los algoritmos para niños pequeños y los preescolares se han construido de acuerdo con algoritmos revisados del ADOS-2 (Gotham et al. 2007) y los criterios DSM-5 ASD (APA 2013). Estos son más específicos, ya que los algoritmos contienen elementos ligeramente diferentes para diferentes grupos de desarrollo según la edad y el nivel de lenguaje. Estos grupos de desarrollo, se definieron como (a) todos los niños 12 a 20 meses de edad, así como niños no verbales 21-47 meses de edad (12-20 / NV21-47), (b) todos los niños 21-47 meses con palabras sueltas (SW21-47) y (c) todos niños de 21 a 47 meses con lenguaje verbal (PH21-47).

Los nuevos algoritmos son más cortos (13-20 ítems) que los algoritmos originales (33 a 39 elementos) y contienen tres dominios. Los algoritmos se basan en ítems de la versión estándar ADI-R (Rutter et al. 2003b) que también aparecen en la versión para niños pequeños (Kim y Lord 2012). El primer dominio es el dominio del efecto social (SA; celdas 12-20 / NV21-47 y
SW21-47) o el dominio de comunicación social (SC; celda PH21-47), que contiene elementos sobre la interacción social y la comunicación. El segundo dominio es el de comportamiento restrictivo y repetitivo. El tercer dominio es el de imitación, gesto y juego (IGP; 12-20 / NV21-47 y SW21-47) o interacción recíproca y entre pares (RPI; celda PH21-47).

Se han descrito dos puntos de corte para TEA versus no-TEA : uno para investigación (mayor
umbral, más restrictivo; mayor especificidad, menor sensibilidad) y uno para uso clínico (umbral más bajo, más inclusivo; mayor sensibilidad, menor especificidad).
Para la clasificación basada en estos puntos de corte, se han proporcionado rangos de preocupación, que reflejan poca o ninguna preocupación, leve a moderada o moderada a grave, para representar la gravedad de los síntomas del autismo.

Los autores han replicado los algoritmos en dos muestras independientes de EE. UU. (Ambas descritas en Kim et al. 2013). Un estudio tuvo una muestra relativamente grande (CPEA / STAART, N = 641), el otro una muestra más pequeña (NIMH, N = 167). Se confirmó la validez diagnóstica de los algoritmos para niños pequeños ADI-R. Dentro de la muestra CPEA / STAART, las sensibilidades fueron comparables a la muestra de Michigan y las especificidades mejoraron notablemente. Dentro de la muestra de NIMH, las sensibilidades fueron más altas en comparación con la muestra de Michigan, y las especificidades fueron comparables, excepto para el grupo 12-20 / NV21-47 que mostró una especificidad ligeramente menor. Cabe señalar que en todas las muestras de EE. UU., fue difícil diferenciar a los niños con TEA de aquellos remitidos por TEA pero que recibieron diagnósticos fuera del espectro.

De acuerdo con la muestra de Michigan, más del 80% de los los niños con TEA en la muestra CPEA / STAART cayeron en los dos rangos de preocupación clínica.
El presente documento tiene como objetivo hacer una modesta contribución a examinar aspectos de la validez de los algoritmos ADI-R para niños pequeños y preescolares según lo propuesto por Kim y Lord (2012).

Esto se intenta en una muestra grande, completamente independiente, variada, no estadounidense (N = 1,104). Este estudio fue iniciado y realizado dentro de la Red europea: ESSEA (Enhancing the Scientific Study del autismo temprano) acción COST (Cooperación europea en Ciencia y Tecnología). Esta red se esfuerza por establecer una red científica interdisciplinaria para avanzar en el ritmo del descubrimiento de los primeros signos de autismo (Bo¨lte et al. 2013); combinar técnicas de neurociencia cognitiva con los de las ciencias clínicas; y generar Directrices de práctica europeas sobre identificación temprana e intervención (para obtener más información, consulte: www.cost-essea.com).

Discusión
El presente artículo tiene como objetivo hacer una contribución modesta a la literatura al examinar aspectos de la validez de los algoritmos ADI-R para niños pequeños y preescolares (Kim y Lord 2012) en una muestra independiente y grande fuera de los EE. UU. (N = 1,104). Con respecto a la validez de constructo, la estructura de tres factores que encontraron Kim y Lord (2012) se ajustaba bien a los datos. En la muestra actual, los ítems específicos encajaban bien en los dominios específicos de niños pequeños y preescolares de ADI-R, en línea con los valores de Kim y Lord y los estudios de replicación (Kim et al. 2013). Los índices de ajuste del modelo de tres factores fueron satisfactorios, asemejándose a los de las muestras de EE. UU. E indican que la nueva estructura del algoritmo ADI-R se puede aplicar a muestras de fuera de EE. UU. Las correlaciones entre los factores fueron comparables a las de las muestras CPEA / STAART (r = .69 – .94; Kim et al. 2013) y NIMH (r = .55 – .99; Kim y Lord 2012), lo que indica las mismas correlaciones altas entre los tres factores. En particular, las altas correlaciones entre SA / SC e IGP / RPI indicaron que estos dominios no eran independientes entre sí.

Otro hallazgo que corroboró la validez de constructo fue la correlación relativamente baja entre las puntuaciones del algoritmo y la edad y el nivel de funcionamiento cognitivo. Los niveles de estas correlaciones fueron comparables a los del estudio de Michigan (r \ .5, la mayoría \ .4; Kim y Lord 2012), y en el estudio CPEA / STAART (r \ .4; Kim et al. 2013) y Estudio NIMH (r B .4; Kim et al. 2013). No obstante, la correlación entre las puntuaciones medias de los dominios y el NVIQ varió entre los sitios, con correlaciones relativamente más altas para el Reino Unido y España. La validez relacionada con el criterio de las puntuaciones del algoritmo propuesto por Kim y Lord (2012) fue satisfactoriamente alta. La combinación propuesta de dominios para la clasificación (SA y RRB en 12-20 / NV21-47 y SC, RRB y RPI en PH21-47) se correspondía con un diagnóstico clínico de TEA en la muestra actual.

Con respecto a la validez diagnóstica, los resultados del estudio actual fueron menos consistentes con el estudio original. Las especificidades de los puntos de corte clínicos y de investigación en la muestra actual se parecían a las de los estudios estadounidenses, excepto en la celda SW21-47, que tenía una especificidad más baja en el punto de corte clínico (.70). Estos hallazgos indican que aunque el contenido y la estructura de los algoritmos eran aplicables en la muestra actual, la sensibilidad de la clasificación de TEA basada en la investigación informada y las puntuaciones de corte clínicas fue solo moderada y más baja que en los estudios de Kim y Lord (Kim y Lord 2012; Kim et al.2013).

Conclusión
El estudio actual indica que la validez de constructo de algoritmos para niños pequeños y preescolares propuestos por Kim y Lord (2012) fue aplicable en una muestra grande e independiente fuera de los EE. UU. Los elementos ADI-R seleccionados encajaban en los dominios propuestos SA / SC, RRB e IGP / RPI en la muestra no estadounidense, así como en la muestra estadounidense. Esto indica que el concepto teórico del ADI-R en niños pequeños y los niños en edad preescolar parecían ser iguales para las muestras estadounidenses y no estadounidenses. Sin embargo, en la muestra actual se encontró menor validez diagnóstica, con altas especificidad pero con sensibilidad moderada.

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EVIDIENCIA CIENTÍFICA SOBRE EL MODELO DENVER

Actualmente, el modelo Denver es uno de los enfoques clínicos para la intervención en los Trastornos del Espectro Autista (TEA) que más fuerza está alcanzando. Existen cada vez más psicólogos, neuropsicólogos, médicos pediatras, profesionales de la educación, etc., que se interesan por dicho modelo. Todo este auge está justificado por el desarrollo de numerosas investigaciones que respaldan su eficacia. En líneas generales, el Modelo Denver determina objetivos cronológicos a los niños/as con diagnóstico de TEA, basándose en un diagnóstico precoz y en una intervención temprana para conseguir mayores resultados gracias a la plasticidad del cerebro infantil (Martos y Llorente, 2013). El Modelo Denver va dirigido a dos grupos de poblaciones:
– Niños/as de 2 a 5 años de edad.
– Niños/as con 18 a 24 meses de edad (en este caso, el modelo se denomina Modelo Denver de Comienzo Temprano- ESDM por sus siglas en inglés, Early Start Denver Model).

Pero, ¿qué dicen exactamente estos estudios? ¿Cuál es la eficacia real de este modelo? ¿Por qué es mejor que otro tipo de intervenciones? ¿Cómo de duradero es el efecto? A continuación, se intenta responder a estas preguntas, aportando diferentes resultados de estudios recientes.

¿Es mejor la intervención basada en el Modelo Denver (o ESDM) que otras intervenciones?
Un estudio realizado por Hong-Hua y colaboradores en 2018, analizó la eficacia de la intervención del modelo Denver con respecto a otra intervención tradicional (n=20 para dos grupos de niños y niñas con diagnóstico de TEA, que fueron asignados a los dos grupos de forma aleatoria). Ambas intervenciones mejoraron las puntuaciones en las escalas “Aberrant Behavior Checklist” (ABC) y “Childhood Autism Rating Scale” (CARS) de forma significativa. Es decir, tanto la intervención convencional como la intervención utilizando el ESDM mejoraban el aislamiento social y la hiperactividad (entre otros aspectos) en niños con TEA de 2 a 5 años. Sin embargo, la intervención ESDM se reveló más efectiva para mejorar los problemas de comportamiento y conducta de los niños con diagnóstico de TEA.

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¿Es duradero el efecto positivo de la intervención a largo plazo?
Un estudio (Estes y colaboradores, 2015) realizó un seguimiento de 39 niños con TEA que comenzaron a participar en un ensayo clínico aleatorizado que probaba la efectividad del ESDM a la edad de 18 a 30 meses (con respecto a otro tipo de intervención). La intervención, realizada a un alto nivel de intensidad en el hogar durante 2 años, mostró evidencia de eficacia inmediatamente después del tratamiento. Posteriormente, ambos grupos de niños/as fueron evaluados a la edad de 6 años (2 años después de terminar la intervención -la evaluación fue realizada por médicos que no conocían el estado anterior del grupo de intervención). Los resultados mostraron que el grupo ESDM mantenía los avances logrados: la capacidad intelectual general, el comportamiento adaptativo, el comportamiento desafiante y la gravedad de los síntomas en general. Además, y a pesar de que no se encontraron diferencias entre los dos grupos (grupo con intervención ESDM y grupo con otro tipo de intervención) en los síntomas centrales del autismo inmediatamente después del tratamiento, dos años después el grupo ESDM sí mostro una mejoría en dichos aspectos.

Además de las mejoras en sintomatología y conducta, ¿qué otros efectos se aprecian?
Un ensayo clínico aleatorizado (Dawson y colaboradores, 2012) indicó que una intervención mediante el ESDM mejoraba el coeficiente intelectual, el lenguaje y el comportamiento adaptativo de los niños con trastorno del espectro autista. Posteriormente, el estudio continuó con 48 niños (con edades comprendidas entre 18 y 30 meses) con diagnóstico de TEA fueron asignadas al azar para recibir ESDM o intervención comunitaria durante 2 años. Después de la intervención, es decir cuando los niños/as tenían entre 48 a 77 meses de edad, se midió la actividad del EEG en la realización de diferentes tareas (por ejemplo, una tarea de visualización de caras). Además, se evaluaron niños/as normotípicos de la misma edad realizando las mismas tareas. Los resultados mostraron que el grupo ESDM presentaban mejoras significativas en síntomas centrales del autismo, en el coeficiente coeficiente intelectual, el lenguaje y en los comportamientos sociales y adaptativos, en comparación con el grupo de intervención comunitaria. Además, el grupo de ESDM y el grupo control (niños/as normotípicos) mostraron una latencia de Nc más corta y un aumento de la activación cortical (disminución de la potencia α y aumento de la potencia θ) (en una tarea en la que se visualizaban diferentes caras), mientras que el grupo de intervención comunitaria mostró el patrón opuesto. Una mayor activación cortical al ver caras se asoció con una mejor conducta social. En conclusión, este estudio demostró que la intervención ESDM en niños/as con TEA, se asocia con patrones normalizados de actividad cerebral, lo que a su vez se asocia con mejoras en el comportamiento social.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Dawson, G., Jones, E.,Merkle, K., Venema, K., Lowy, R., Faja, S., Kamara, D., Murias, M., Greenson, J., Winter, J., Smith, M., Rogers, S., Webb, S. (2012). Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. Journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry, 51(11):1150-9.
Estes, A., Munson , J., Rogers ,S., Greenson , J., Winter , J., y Dawson, G. (2015). Long-Term Outcomes of Early Intervention in 6-Year-Old Children With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry, 54(7):580-7.
Hong-Hua, L. , Chun-LiL., Di G., Xiu-Yu, P., Lin, D., Fei-Yong, J. (2018). Preliminary application of Early Start Denver Model in children with autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry ,20(10):793-798.
Martos, J., y Llorente-Comí, M (2013). Tratamiento de los trastornos del espectro autista: unión entre la comprensión y la práctica basada en la evidencia. Revista de Neurología, 57, 185-91.

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