Análisis conductual aplicado y Método Denver

Teniendo en cuenta el nivel de prevalencia que presentan actualmente los Trastornos del Espectro Autista (TEA) y el aumento de intervenciones diferentes que involucran numerosos profesionales, surge la necesidad de implementar un tipo de abordaje global que tenga en cuenta las diferentes áreas afectadas, que sea coherente, y que incluya el entrenamiento de la familia.

Aquí encaja el Método Denver, un modelo de intervención conductual temprana para niños con autismo de 1 a 5 años de edad, creado en el año 2000 por Sally Rogers y Geraldine Dawson.

El método utiliza los procedimientos didácticos del Análisis Conductual Aplicado (ABA) y del Abordaje de entrenamiento en conductas pivotales (PRT- Pivotal respond trainng), entre otros. En este artículo nos centraremos en el Análisis Conductual Aplicado, que consiste en aplicar la ciencia del aprendizaje para ayudar a las personas a aprender nuevas conductas o cambiar las ya existentes, así como para reducir la frecuencia de las conductas no deseadas. Esta base se aplica tanto en las sesiones llevadas a cabo por el profesional, como a la hora de entrenar a las familias para que continúen con la estimulación temprana en el hogar.

Así, se entrena a las familias para que sean capaces de identificar y comprender los antecedentes, es decir, los acontecimientos que preceden de forma inmediata a una conducta, las conductas (las acciones del niño, dirigidas a conseguir un objetivo) y las consecuencias. Una vez comprendidos estos tres conceptos, las familias tendrán las herramientas necesarias para enseñar a su hijo o hija nuevas formas de comportarse que sean más adecuadas para su edad o más aceptables, aumentar el número de oportunidades de aprendizaje que existen potencialmente en las actividades diarias, y ayudar al niño a aprovechas al máximo dichas oportunidades (Rogers, Dawson y Vismara, 2010).

El primer paso consiste en prestar atención a lo que hace el niño, es decir, a la conducta, e intentar comprender qué motivo u objetivo está detrás de ella. Todas las conductas son funcionales, es decir, funcionan para la persona y les ayudan a conseguir un objetivo. Por norma general, las personas hacemos cosas o bien para conseguir algo que deseamos, o bien para evitar algo que no queremos y nos resulta desagradable.

A continuación, se entrena a los padres para que sepan elegir la consecuencia. Las consecuencias son las respuestas del entorno a la conducta de un niño, e influyen en la probabilidad con que el niño volverá a utilizar esa misma conducta para conseguir un objetivo determinado. Cuando una conducta va seguida de la consecución de un objetivo, es decir, de una consecuencia positiva, se refuerza. Cuando habitualmente no va seguida de la consecución de un objetivo, se extingue, y cuando va seguida de un acontecimiento no deseado que da como resultado la pérdida del objetivo, se castiga. Así, las conductas intencionadas de los niños se pueden reafirmar o debilitar según las consecuencias que obtengan.

 

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El tercer paso consiste en identificar el origen de la conducta, es decir, el antecedente. Las conductas suceden como respuesta a un estímulo, por tanto, si pensamos en una conducta que deseamos que desarrolle el niño, tenemos que pensar en qué acontecimiento del entorno debería disparar esa nueva conducta. De igual forma, es posible eliminar los antecedentes para ayudar a reducir las posibilidades de que suceda una conducta no deseada.

Observando, comprendiendo y utilizando adecuadamente los antecedentes y los consecuentes de la conducta de su hijo, las familias pueden mejorar las oportunidades de aprendizaje presentes en las actividades del día a día y enseñarle nuevas habilidades y conductas comunicativas adecuadas. Puede resultar útil preguntarse a uno mismo qué habilidades de comunicación posee el niño, si utiliza las conductas comunicativas más maduras de las que es capaz para indicar sus deseos, o si estamos proporcionando refuerzo constante a pesar de que el niño hace poco para comunicarse.

En definitiva, el Método Denver utiliza el análisis conductual aplicado no sólo para conseguir objetivos durante las sesiones de estimulación temprana, sino para empoderar a las familias y dotarlas de herramientas para que puedan enseñar estrategias a sus hijos de forma autónoma, reflexionando tanto sobre la conducta del niño como sobre la suya propia a la hora de proporcionar reforzadores. El método potencia así una de sus mayores ventajas, la flexibilidad en su implementación, pudiendo ser aplicado en numerosos y diferentes contextos significativos por el niño, de la mano de las personas que más tiempo pasan con ellos.

Referencias Bibliográficas:

– Martos, J., y Burgos, M. (2015). Trastornos del espectro autista. Una visión actual. En Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J., y Triviño, M. (2015), Neuropsicología infantil. A través de casos clínicos. Madrid: Editorial Panamericana.
– Rogers, S. J., & Dawson, G. (2010). Early Start Denver Model for young children with autism: Promoting language, learning, and engagement. New York, NY, US: Guilford Press.
– Rogers, S. J., Dawson, G. y Vismara, L. A. (2010). An early start for your child with autism. Using everyday activities to help ids connect, communicate, and learn. New York: The Guilford Press.

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Intervenciones basadas en la evidencia en TEA: El método Denver

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son trastornos del neurodesarrollo caracterizados por una alteración en el desarrollo de la comunicación y la interacción social, junto con la presencia de patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos (Martos y Burgos, en Arnedo y colaboradores, 2015).

Una detección precoz y una intervención basada en la evidencia científica son fundamentales en la atención a las personas con este diagnóstico. Dentro de las intervenciones con marcado apoyo empírico encontramos el Método Denver (Rogers y Dawson, 2015), un modelo de intervención completo y de aplicación temprana para niños pequeños a partir de los 12 meses de edad hasta los 5 años aproximadamente.

El Método Denver se basa en los actuales conocimientos empíricos del aprendizaje de los niños pequeños y de los efectos del TEA sobre el desarrollo temprano. Su objetivo es reducir la gravedad de los síntomas y acelerar el ritmo del desarrollo. Además, apuesta por crear un equipo de intervención multidisciplinar que no sólo intervenga con el niño sino que también forme y guíe a los padres para que puedan continuar las sesiones de estimulación temprana en casa aprovechando las rutinas del día a día para favorecer el aprendizaje social, emocional y comunicativo.

Este equipo multidisciplinar comienza por evaluar las habilidades actuales del niño mediante la “Lista de verificación del currículo ESDM”. A continuación, establecen los objetivos de trabajo a 12 semanas vista. Así, cada 3 meses se evalúa el progreso y se proponen nuevos objetivos. La prioridad suele ser despertar el interés y la motivación social del niño, ya que generalmente no muestran preferencia por compartir experiencias con otras personas. Así, se busca incrementar el lenguaje y la comunicación con base a la interacción afectiva positiva. Se buscan múltiples y variadas oportunidades de comunicación para que el niño aprenda en diferentes actividades y lugares.

A los niños con autismo no parece que las interacciones sociales les proporcionen de forma natural tanta gratificación como a los demás niños. Según la evidencia disponible hasta le fecha, se cree que una de las diferencias biológicas básicas subyacentes en el autismo es la diminución de esa recompensa interna que se recibe de participar en las interacciones sociales (Dawson et al., 2001).

 

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Afortunadamente, ese sistema biológico se puede moldear y se regula con las experiencias del niño. Es por esto que el Método Denver da especial importancia al papel de la familia, ya que son ellos los que más tiempo pasan con el pequeño y pueden proporcionar experiencias de juego gratificantes que aumenten el placer que el niño siente con respeto a las interacciones sociales. Así, aumentará su motivación interna por buscarlas y disfrutarlas.

¿Y cómo se entrena a las familias para que aumenten la motivación social? Se hace especial hincapié en maximizar lo que ellos llaman el “cociente de diversión”. Simplemente porque más diversión significa más oportunidades de aprendizaje, y aprendizaje más rápido. Esto se consigue a través de experiencias recíprocas compartidas o rutinas sensoriales sociales. Estas rutinas no son más que actividades marcadamente sociales en las que se participa con el niño cara a cara, están caracterizadas por la reciprocidad y generalmente no conllevan la manipulación de objetos. Las rutinas sensoriales sociales enseñan al niño que los cuerpos y las caras de las demás personas dicen cosas, son una fuente importante de comunicación. La creación de rutinas divertidas en las que se comparten sonrisas, se ponen caras raras o se añaden sonidos, motivan al niño a comunicar que desea seguir realizando la actividad, abriendo una vía muy importante para enseñar otras habilidades de comunicación.

En definitiva, el Método Denver es uno de los métodos de intervención con niños o niñas con TEA que más evidencia científica tiene a sus espaldas. En él, la tríada padres-niños-terapeutas trabaja de forma intensiva aprovechando el juego y los intereses del niño para desarrollar diferentes aprendizajes con respecto a la comunicación verbal y no verbal, la imitación, el desarrollo social y el juego.

Referencias bibliográficas:
– Dawson, G. et al. (2001). Brief report: recognition memory and stimulus-reward associations. Indirect support for the role of ventromedial prefrontal dysfunction in autism. Journal of autism and developmental disorders, 3(31), 337-341.
– Martos, J., y Burgos, M. (2015). Trastornos del espectro autista. Una visión actual. En Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J., y Triviño, M. (2015), Neuropsicología infantil. A través de casos clínicos. Madrid: Editorial Panamericana.
– Rogers, S. J., & Dawson, G. (2010). Early Start Denver Model for young children with autism: Promoting language, learning, and engagement. New York, NY, US: Guilford Press.
– Rogers, S. J., Dawson, G. y Vismara, L. A. (2010). An early start for your child with autism. Using everyday activities to help ids connect, communicate, and learn. New York: The Guilford Press.

Alteraciones del sueño en el Autismo

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo con una importante repercusión a nivel cognitivo y comportamental que interfiere en múltiples áreas del funcionamiento de las personas. Entre los trastornos co-ocurrentes que repercuten de forma notable en el bienestar tanto del niño como de su familia se encuentran las alteraciones en el patrón de sueño.  Estas alteraciones tienen una prevalencia muy elevada en los niños con TEA (Díez-Román et al., 2018) y las causas son todavía desconocidas. En los últimos años han surgido diferentes hipótesis, entre las que se encuentran una predisposición genética, la hipersensibilidad estimular y una producción inadecuada de la melatonina, la hormona encargada de regular los ciclos de sueño. Estas hipótesis requieren de mayor estudio y una confirmación basada en datos procedentes de investigaciones científicas.

Debido al desconocimiento del origen exacto de estas alteraciones en el sueño, es muy difícil afirmar con precisión qué tratamiento es el más eficaz. Las intervenciones más utilizadas son aquellas basadas en técnicas de relajación, la realización de ejercicio físico intenso, el control de la dieta, y los enfoques basados en la modificación de conducta y el control ambiental. Este último enfoque parece ser el que mejores resultados aporta, si bien se necesita mucho tiempo, paciencia y constancia para llevarlo a cabo.

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Entre las alteraciones más frecuentes destacan la dependencia de los padres para conciliar el sueño, presencia de rabietas o enfados cuando se les lleva a la cama o se despiertan por la noche, dificultad para conciliar el sueño, levantarse constantemente de la cama para buscar la atención de los padres, insistencia en dormir en la cama de sus padres y tendencia a despertarse excesivamente temprano. Estas alteraciones no sólo dificultan el correcto descanso y el bienestar emocional del niño que las sufre (suele aumentar la probabilidad y frecuencia de las rabietas y los problemas de conducta, junto con la aparición de mayor irritabilidad), sino que también afectan al bienestar y el nivel de estrés familiar.

Siempre que exista un trastorno del sueño es fundamental realizar un registro diario durante algunas semanas que incluya los siguientes aspectos: alimentos y bebidas que consume el niño durante la cena, actividades realizadas una hora antes de irse a la cama, hora a la que se ha llevado al niño a dormir, conducta y reacciones en ese momento, respuesta de los padres al comportamiento del niño, número de veces que se ha despertado durante la noche, si ha dormido con sus padres, hora a la que se ha despertado al día siguiente, si hay tiempos de siesta durante el día, y número total de horas de sueño.  Este registro permitirá no sólo identificar si hay alguna causa específica o factor externo condicionante que justifique las dificultades de sueño, sino también comprobar si el tratamiento puesto en marcha es efectivo.

A continuación, se describen algunas consideraciones generales que pueden resultar útiles a las familias:

  • Establecer y mantener de manera sistemática hábitos adecuados de sueño. La prevención es clave, por lo que se deben crear hábitos adecuados desde los primeros años de vida. Cambiar costumbres y rutinas una vez están establecidas es mucho más complicado.
  • Suprimir las siestas durante el día a partir de los 3-4 años de edad. Este criterio puede variar en función de las necesidades de cada niño, pero en general esa es la edad recomendada por los profesionales. Debemos garantizar que el niño llega cansado a la cama.
  • Crear una rutina corta y sencilla. A los niños en general, y especialmente a los niños con TEA, las rutinas les ayudan a sentirse seguros, anticipar lo que va a ocurrir y lo que se espera de ellos en cada momento. Por ello, se debe crear una rutina sencilla de 4-5 actividades que se lleve a cabo de manera sistemática y regular todas las noches como paso previo a irse a la cama. Una rutina adecuada podría ser: lavarse los dientes, leer un cuento en la cama, apagar la luz, dormir. Se recomienda mostrar de forma visual la rutina establecida utilizando apoyos visuales sencillos, como los pictogramas.
  • Evitar actividades muy estimulantes en las dos horas previas a acostarse. En su lugar se recomiendan actividades tranquilas y relajantes como darse un baño caliente, escuchar música tranquila o recibir un masaje.
  • Adaptar las condiciones estimulares a las características del niño. Los niños con TEA pueden presentar hipersensibilidad a determinadas modalidades sensoriales y sentirse sobrecargados ante algunos estímulos como la luz, los sonidos o el tacto. Es importante conocer el perfil sensorial del niño y adaptar el entorno en consecuencia (evitar roces de etiquetas, gomas de pijama demasiado apretadas, luces que entran desde el pasillo, ruidos…etc)
  • Establecer una asociación clara y firme entre la cama y la conducta de dormir. Es habitual que los niños utilicen la cama como lugar de juego y diversión, y una vez establecida la contingencia entre la cama y el juego puede resultar difícil de romper. Para romper esa relación y crear el hábito de utilizar la cama sólo para dormir es necesario reconducir el juego cuando se produzca (verbalmente y con apoyo visual) hacia un lugar más apropiado.
  • Retrasar el tiempo de irse a dormir para asegurar que el niño llega cansado a la cama. Principalmente durante las primeras fases de la intervención, puede llegar a ser necesario retrasar el tiempo de irse a la cama para asegurar el cansancio y poco a poco volver a ajustarlo según las necesidades del niño.
  • Elegir cuidadosamente el momento más adecuado para comenzar la intervención. Generalmente las primeras semanas suelen ser complicadas, y puede aumentar la intensidad y duración de los llantos y las rabietas, alterando el descanso del niño y sus padres. Por ello, es importante planificar el inicio para un momento en el que no haya grandes acontecimientos a nivel familiar. Las vacaciones y fines de semana son los mejores momentos para abordar estas dificultades.

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Referencias bibliográficas:

  • Equipo DELETREA. Martos Pérez, J., Llorente Comí, M., González Navarro, A., Ayuda Pascual, R., y Freire, S. (2016). Los niños pequeños con Autismo: soluciones prácticas para problemas cotidianos. Madrid: Editorial CEPE
  • Díaz-Román, A., Zhang, J., Delorme, R., Beggiato, A. y Cortese, S. (2018). Sleep in youth with autism spectrum disorders: systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Evidence Based Mental Health, 21(4), 146-154

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Estrategias para la intervención en los problemas de alimentación en niños con TEA

Los niños con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) suponen un reto para sus familias y requieren una dedicación especial por parte de su entorno, no solo en relación a los síntomas nucleares del trastorno, sino en relación a otras muchas dificultades que con frecuencia aparecen asociadas al mismo. Las alteraciones del sueño, los problemas de alimentación, las dificultades para jugar o la falta de autonomía son algunas de ellas.

Los problemas en la conducta alimentaria son muy frecuentes en los niños con TEA. Aunque las dificultades varían significativamente de un niño a otro, en general se pueden agrupar en tres categorías:

  1. Patrón de selectividad respecto a los alimentos: por ejemplo, rechazar comidas nuevas, dificultades para cambiar de texturas (dificultad en el paso del triturado al sólido), tendencia a eliminar de su dieta alimentos con determinados colores o temperaturas…etc
  2. Ingesta compulsiva: conducta de pica y tendencia a comer o beber grandes cantidades de alimentos y líquidos sin mostrar sensación de saciedad
  3. Hábitos pobres y presencia de conductas inadecuadas en los tiempos de comida: por ejemplo, oler y tocar los alimentos, dificultad para permanecer sentado, uso inadecuado de los cubiertos, etc.

Si bien los factores que condicionan y provocan estas dificultades son muy variados, existen ciertas características del funcionamiento psicológico de las personas con Autismo que influyen de forma notable en ellas. Por un lado, destaca el patrón de marcada hipersensibilidad estimular, que les hace ser extremadamente sensibles a algunas características de los alimentos como la textura, el color o la temperatura. Por otro lado, los déficits en flexibilidad cognitiva pueden estar provocando el rechazo de algunos niños a comer en lugares distintos a su hogar, o utilizar cubiertos diferentes a los habituales, o cambiar de recipientes. Por último, las dificultades en los procesos de planificación y organización de la conducta pueden estar en la base de la ingesta compulsiva (Martos, J., Llorente, M., Gónzales, A., Ayuda, R. y Freire S., 2016).

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Los problemas en la conducta alimentaria requieren de una intervención específica en la que se ponen en marcha programas y estrategias concretas para evitar tanto su cronificación como las posibles consecuencias adversas en el estado nutricional del niño.

Siempre que existe alguna dificultad conductual, el primer paso a realizar es la elaboración de un registro en el que se apunten con precisión las dificultades concretas del niño. Se debe registrar con el mayor nivel de detalle posible, incluyendo qué alimentos tolera y hacia cuáles presenta preferencia especial, describiendo su textura y temperatura, lugares y entornos en los que presenta menos dificultades, conductas o posibles rituales que lleve a cabo durante la comida…etc. Sólo una vez que se conoce esta información se puede elaborar un plan de intervención específico para las dificultades del niño en concreto.

Actualmente no existen recetas únicas ni estandarizadas para la intervención en trastornos de la alimentación en niños con TEA, sino que es necesario ajustarse a cada caso y cada situación particular. En este artículo tratamos de proporcionar estrategias y recomendaciones generales que son aplicables a la mayoría de casos:

  • Los tiempos de comida deben ser momentos agradables y libres de ansiedad: es fundamental para el éxito del programa que el momento de la comida no se convierta en una pelea constante entre el niño y el adulto. De ser así se condicionaría negativamente la situación y ambas partes asociarán ese momento a niveles elevados de frustración, ansiedad y malestar, dificultando enormemente la consecución de objetivos.
  • Introducir los cambios progresivamente, de tal manera que el nivel de esfuerzo, exigencia y cambio sean mínimos.
  • El adulto debe ser directivo, pero manteniendo una actitud tranquila y de confianza: los niños perciben la ansiedad del adulto y responden ante la misma con una mayor oposición hacia la comida.
  • Asegurar un entorno controlado y sin excesiva carga estimular: se debe controlar la carga estimular visual y auditiva, limitar la presencia de otras personas como hermanos, o compañeros, y asegurarse de que no haya objetos atractivos por la habitación para evitar que el niño trate de levantarse constantemente. La ubicación del niño en la mesa es también importante, dependiendo de si es tranquilo o tiende a levantarse.
  • En aquellos casos en los que ya existe un condicionamiento muy negativo hacia el entorno habitual de comida o hacia la persona que normalmente da de comer al niño, se debe plantear un cambio de condiciones ambientales. Siempre que sea posible, se debe tratar de “comenzar de nuevo” eligiendo otro lugar para la puesta en marcha del programa. Por esta razón, cunado los niños comienzan a asistir al colegio es adecuado apuntarles al comedor, ya que así se garantiza un entorno y personal nuevo todavía no condicionado negativamente.
  • Priorizar objetivos: no es recomendable tratar de abordar varios objetivos al mismo tiempo, ya que puede resultar desbordante tanto para el niño como para el adulto. Antes de comenzar, se debe realizar una jerarquía de objetivos.
  • Emplear apoyos visuales: es importante que el niño conozca qué comida se le va a ofrecer, en qué orden, y qué premio o recompensa recibirá por terminarla. Para ello es útil presentar fotografías o pictogramas que muestren dicha secuencia y la actividad gratificante a realizar después, y colocarlas en una esquina de la mesa donde estén visibles para el niño. A medida que vaya terminando cada plato, se le debe animar a que tache el dibujo o gire la fotografía correspondiente, para que perciba visualmente que cada vez quedan menos pasos para conseguir su premio. Es importante servir la comida en el mismo orden que muestran las fotografías.
  • Crear rutinas: se deben seguir de forma sistemática unas rutinas fijas que ayuden al niño a anticipar lo que va a ocurrir y qué se espera de él en cada momento. Inicialmente es importante que el lugar, la ubicación del niño en la mesa y los tiempos de espera sean lo más estables posibles. Posteriormente se irán modificando las condiciones y variando el entorno, ya que el objetivo final es que el niño coma adecuadamente en distintos lugares y con distintas personas.
  • Finalizar el tiempo de comida mostrando el plato vacío al niño: el estímulo o clave que debe marcar que la comida se ha terminado debe ser el plato vacío. Así, el niño aprenderá que se acaba de comer cuando no queda nada en el plato, y no cuando él decide que no quiere seguir comiendo. Para reforzar esa asociación es importante que colabore toda la familia, levantándose de la mesa únicamente cuando no queda nada en el plato. Para asegurarse de que puede comer todo lo que hay en el plato se debe ajustar la cantidad de alimento al apetito habitual del niño, y limitar más la cantidad en aquellos alimentos ante los que muestra mayor rechazo. La consistencia y sistematicidad son fundamentales en la aplicación de esta regla.
  • Evitar que el niño tenga acceso a sus alimentos favoritos en los momentos previos a la comida: tratar de garantizar que el niño llega al momento de la comida con apetito para facilitar la introducción de los alimentos nuevos.
  • Ritmo tranquilo: evitar meter prisa al niño o llenar su boca en exceso para forzar que mastique o trague. Como regla general, únicamente ofrecer otra cucharada cuando la boca del niño esté totalmente vacía.

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Referencias:

– Equipo DELETREA. Martos Pérez, J., Llorente Comí, M., González Navarro, A., Ayuda Pascual, R., y Freire, S. (2016). Los niños pequeños con Autismo: soluciones prácticas para problemas cotidianos. Madrid: Editorial CEPE

– Baratas, M., Hernando, N., Mata, M.J. y Villalba, L. Guía de intervención ante los trastornos de la alimentación en niños y niñas con trastornos del espectro del autismo (TEA). Federación Autismo Madrid.

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La intervención educativa en TDAH

El pasado sábado 27 de Junio tuvo lugar la formación “La intervención educativa en TDAH: por qué se necesita y cómo se hace de forma eficaz” a cargo de Juan Cruz Ripoll. Doctor en Educación, psicopedagogo, maestro y orientador en el Colegio Santa María la Real de Sarriguren y profesor asociado de la Universidad de Navarra. Autor de numerosos artículos y manuales, nadie mejor que él para introducirnos en los entresijos del trabajo diario con el alumnado con TDAH.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactvidad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente de inicio en la infancia. Se define como un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad que afecta de forma significativa al aprendizaje escolar y el funcionamiento social y familiar. El impacto de este diagnóstico tanto en el alumno como en su familia es evidente, por lo que Ripoll no dedica tiempo a ahondar en la base teórica del trastorno (disponible en numerosos manuales y publicaciones) sino que comienza la formación directamente en lo importante: qué podemos hacer por ellos y por qué es importante que lo hagamos.
El tratamiento farmacológico es eficaz a la hora de mejorar la sintomatología y el comportamiento a corto plazo, pero resulta insuficiente en el abordaje de los problemas asociados (dificultades en lectoescritura, trastornos emocionales, problemas de organización, de habilidades sociales…etc). En este sentido, Ripoll expone las intervenciones existentes basándose en la evidencia empírica que las respalda.

De entre las que necesitan una fundamentación teórica más sólida destaca el neurofeedback y el entrenamiento cognitivo. El neurofeedback tiene como objetivo mejorar la autorregulación de la actividad cerebral a través del aprendizaje procedimental y el condicionamiento operante. La evidencia disponible hasta el momento sostiene la presencia de efectos beneficiosos y duraderos (la reducción de síntomas se mantiene más allá de la finalización del tratamiento) si bien los protocolos utilizados no están estandarizados y es necesaria mucha más literatura científica al respecto (Van Doren et al., 2019; Enriquez-Geppert et al., 2019). Por otro lado, el entrenamiento cognitivo sí cuenta con evidencia que respalde su eficacia (Cortese et al., 2015), si bien hasta el momento sus efectos no se generalizan al entorno natural del menor.

Ripoll se centra, como es natural, en aquellas intervenciones que si están bien fundamentadas, y proporciona infinidad de ideas prácticas y materiales que podemos utilizar directamente en nuestras aulas para abordar problemas frecuentes. Entre estas intervenciones destacan:

• Medidas conductuales: dar pocas órdenes, claras, positivas y recordadas con frecuencia, reforzar los comportamientos adecuados e ignorar los inadecuados de baja intensidad, dar órdenes eficaces y limitar los castigos. Cómo organizar los refuerzos en sistemas de puntos coherentes, flexibles, y adaptables a cada caso individual no siempre es fácil, por lo que Ripoll ofrece material estructurado y sencillo que nos ayuda a ponerlo en práctica.
• Enseñar autorregulación: El alumno no podrá ser siempre dependiente del adulto, sino que debemos enseñarle a valorar su propio trabajo y a auto-reforzarse cuando alcanza sus objetivos.
• Hoja de registro diario: sistema que nos permite plantear objetivos, establecer metas alcanzables, registrar junto al alumno el progreso alcanzado, informar a las familias y ajustar los objetivos.
• Habilidades de organización: en España no existen programas estandarizados de entrenamiento en estas habilidades, pero Juan nos proporciona pautas claras sobre cómo enseñar a gestionar el material escolar, el tiempo y el trabajo.
• Adaptaciones de acceso: consisten en adaptar el entorno y la enseñanza para facilitar que el alumno con diagnóstico de TDAH pueda acceder al currículo. Juan nos enseña estrategias como permitir el movimiento de una forma organizada, evitar distracciones, favorecer el trabajo destinando áreas al trabajo de pie o trabajo tranquilo, especificar lugares concretos para depositar los objetos que nos distraen…. Por otro lado, adaptar la enseñanza utilizando guiones de estudio, recordatorios y ayudas, actividades motivantes, y utilizar estrategias adecuadas antes, durante y después de las evaluaciones.
• Refuerzo académico utilizando flashcards, recordatorios de conceptos y procedimientos y estrategias autorreguladas.
• Entrenamiento para padres: por último, no debemos olvidarnos de la importancia de informar y formar adecuadamente a las familias para que puedan llevar a cabo estrategias conductuales y comunicativas eficaces que mejoren la convivencia y la calidad de vida de toda la unidad familiar.

Así, Juan nos acompañó a lo largo de una mañana intensa e increíblemente práctica, estableciendo un diálogo ameno y cercano entre los asistentes, y proporcionando ideas útiles y, sobre todo, bien fundamentadas, para aplicar tanto en el entorno escolar como familiar. Personalmente, creo que en ocasiones puede resultar difícil traducir la teoría a la estrategia práctica concreta que funcione en nuestro contexto y que resulte motivadora para el alumno. En ese sentido, la formación de Juan ha resultado una guía excelente que ha hecho esa traducción sencilla y accesible para todos.

Referencias:
• Formación “La intervención educativa en TDAH: por qué se necesita y cómo se hace de manera eficaz”, Juan Cruz Ripoll
• Van Doren, J., Arns, M., Heinrich, H., Vollebregt, M., Strehl, U., y Loo, S.K. (2019). Sustained effects of neurofeedback in ADHD: a systematic review and meta-analysis. European Child and Adolescent Psychiatry, 28(3), 293-305
• Enriquez-Geppert, S., Smit, D., Pimenta, M.G., y Arns, M. (2019). Neurofeedback as a treatment intervention in ADHD: current evidence and practice. Current Psychiatry Reports, 21(6)
• Cortese et al., (2015). Cognitive training for attention deficit /hyperactivity disorder: meta- analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174

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Funciones ejecutivas y TDAH: estrategias para potenciar su desarrollo desde casa

Funciones ejecutivas y TDAH: estrategias para potenciar su desarrollo desde casa

Las Funciones Ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos que nos ayudan a conectar la experiencia pasada con la acción presente. Las personas utilizamos estas habilidades para realizar acciones como la planificación de tareas y objetivos, la organización de los pasos a seguir, el uso de estrategias, el control de nuestra atención, manejar más de una cosa a la vez, o controlar y gestionar el tiempo.

La literatura científica actual coincide en señalar la disfunción en las Funciones Ejecutivas como el déficit neuropsicológico principal en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Debido a esto, los niños que presentan este diagnóstico suelen tener problemas para planificar proyectos o tareas, hacerse una idea de cuánto tiempo les llevará hacer los deberes, iniciar actividades o tareas, generar ideas de forma independiente o recordar información importante mientras se realiza otra tarea.

Así pues, dentro del abordaje multimodal del TDAH resulta fundamental incluir el entrenamiento en Funciones Ejecutivas, favoreciendo su desarrollo tanto en el ámbito escolar como familiar.

El primer paso deberá ser establecer una rutina diaria acompañada de un horario visual. Establecer rutinas en la infancia es de gran importancia, y más aún cuando existen dificultades en la memoria de trabajo, la atención y el control del tiempo. Tener un horario que consultar ayudará al niño a saber qué va a pasar y qué se espera de él en cada momento, favoreciendo su autonomía.

Para evitar las dificultades asociadas al déficit en memoria de trabajo, debemos evitar el uso de varias instrucciones al mismo tiempo. Es importante dar instrucciones de una en una, de una forma clara y concisa, utilizando frases cortas.

Con respecto a la planificación, organización y establecimiento de prioridades, se exponen las siguientes estrategias:

Planifica pequeños objetivos que sean claros y secuenciados. Cualquier tarea u objetivo, por pequeño que sea puede secuenciarse en pasos. Debemos enseñar esta habilidad a nuestros hijos para que sean capaces de abordar tareas muy generales, como por ejemplo “ordenar su cuarto”. Se recomienda elaborar juntos una guía de pasos secuenciados que pueda ir tachando a medida que los vaya completando, y que le guíen para realizar la tarea adecuadamente.

Esta estrategia también es útil a la hora de realizar un proyecto académico largo. Le podemos indicar que piense en él como si fuese una “película mental”, y que descomponga las tareas complejas en otras más pequeñas y manejables, como si fuesen las escenas de la película. Podemos utilizar una hoja o una pizarra para facilitar el proceso y que sea más visual.

Organizar los materiales: es importante que todo el material tenga un lugar definido para facilitar la organización y el orden. Podría ser interesante marcar un horario fijo durante la semana para la limpieza y la organización de la mochila, haciendo de ello una experiencia agradable y crear así un hábito. Otra idea puede ser utilizar alguna carpeta de un color llamativo para los trabajos o notas importantes que haya que traer del colegio a casa y viceversa.

Establecer prioridades: enseñar específicamente a priorizar basándonos en la fecha de vencimiento de la tarea, el nivel de dificultad, o el estrés que generan.

Con respecto a la conciencia del paso del tiempo y la gestión temporal:

Utilizar ayudas visuales: Existen relojes llamados “time timer” que ayudan a visualizar el paso del tiempo, y comprender cuánto queda para finalización de una tarea. Otro tipo de relojes visuales, como los relojes de arena, también son de utilidad.

Ayudar a estimar el tiempo que llevará una tarea: antes de empezar un ejercicio podemos pedirle que estime cuánto tiempo cree que le llevará. Lo apuntamos, lo cronometramos y al final le ayudamos a reflexionar. ¿Me ha faltado o me ha sobrado tiempo? ¿Qué ha pasado? Con esto ayudamos a crear conciencia del paso del tiempo y a gestionar el tiempo necesario para la realización de tareas.

Con respecto a la monitorización de la propia conducta, recomendamos las siguientes estrategias:

Utilizar guías de autoinstrucciones: las autoinstrucciones consisten en pensar en voz alta. El primer paso para desarrollar esta habilidad empieza con el modelado: debemos pensar en voz alta delante de nuestro hijo, verbalizando cosas como “¿Qué tengo que hacer? Ah, primero haré esto, y después esto, con cuidado de no equivocarme. ¿Lo estoy haciendo bien?”. Además de ejercer de modelo se recomienda entrenar en su uso diario. El programa “Aventura Pirata” (Editorial TEA) resulta muy útil para ello.

Revisar siempre la tarea al terminarla. Desde un punto de vista positivo, buscaremos los errores y reflexionaremos acerca de por qué los hemos cometido. Para errores muy frecuentes, podemos crear una pequeña lista personalizada de “errores a tener en cuenta”.
Por último, exponemos estrategias a tener en cuenta para mejorar la motivación:

Debemos asegurarnos de que realmente puede hacer lo que le estamos pidiendo que haga: es necesario ajustar la tarea a su nivel de desarrollo, para que sea capaz de lograrlo. Esto aumentará su motivación intrínseca.

• Si tiene problemas para iniciar o empezar las cosas, dar una pequeña clave: o bien establecer una rutina y decir en voz alta el primer paso, o pensar conjuntamente en una palabra clave o en el uso de una alarma.

• La percepción de eficacia influye enormemente en la motivación de los niños. Si perciben que la tarea es demasiado difícil, su motivación disminuirá, aunque realmente tenga capacidad para realizarla.

• Cuando sea posible, ofrece opciones sobre qué hacer o cómo hacerlo. La autonomía genera motivación.

Elogia el comportamiento de tu hijo siendo lo más específico posible.

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Funciones Ejecutivas y alumnado con TDAH

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente de inicio en la infancia (Rodillo, 2015). Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V, el TDAH se define como un patrón persistente de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado en las personas con un grado de desarrollo similar (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2013). Esta sintomatología hace que el TDAH sea una de las principales fuentes de derivación de los niños al sistema de salud (Gaitán-Chipatecua y Rey-Anacona, 2013).

Se estima que su prevalencia mundial es de 5,9% a 7,1% en niños y adolescentes (Willcutt, 2012), siendo más frecuente en niños que en niñas, en una relación de tres a uno. Su etiología no es del todo conocida, si bien se sabe que es multicausal, atendiendo a una combinación de factores genéticos, biológicos y ambientales. Hasta el momento no se dispone de pruebas neurobiológicas específicas ni de marcadores fisiológicos que permitan establecer su diagnóstico con certeza, por lo que en la actualidad éste se realiza por medio del cumplimiento de criterios clínicos específicos (Álvarez, 2006). A partir de estos criterios se distinguen tres presentaciones clínicas:

  • Presentación inatenta: el síntoma principal es el déficit de atención, junto con un enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información.
  • Presentación hiperactivo-impulsivo: el síntoma principal es la excesiva actividad motora y el déficit en la inhibición conductual: Es el más común entre varones.
  • Presentación combinada: están presentes tanto el déficit de atención como la hiperactividad y la impulsividad. A menudo existe comorbilidad con un Trastorno Negativista Desafiante.

La sintomatología debe estar presente antes de los 12 años de edad, en más de un contexto (casa y escuela) e interferir de forma significativa en la vida diaria del niño (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2013).

La literatura científica actual coincide en señalar que el déficit neuropsicológico primario del TDAH está asociado a una disfunción en las Funciones Ejecutivas. Las funciones ejecutivas son las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Lezak, 1982). Así, son los procesos cognitivos encargados de la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y prioridades, el inicio de las actividades y operaciones mentales, de la organización temporal y secuenciación, la autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo. En definitiva, están relacionadas con la capacidad para adaptar de manera óptima nuestros recursos cognitivos a las demandas cambiantes del entorno y juegan un papel importante en la adaptación del alumno al sistema escolar y su rendimiento académico.

Las Funciones Ejecutivas están vinculadas al funcionamiento coordinado de los sistemas corticales y subcorticales de los lóbulos frontales, así como de los núcleos estriados, el córtex cingulado anterior y el cerebelo. (Ettlin y Kieschka, 1998; Stuss, 1992; Capilla-González et al., 2005).

El modelo factorial propuesto por Tirapu, Cordero-Andrés, Luna-Lorio y Hernáez-Goñi en 2017, identifica nueve componentes en las Funciones Ejecutivas: velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, fluidez verbal, inhibición, ejecución dual, flexibilidad cognitiva, planificación, toma de decisiones y paradigma multitarea o branching.

El alumnado con TDAH presenta déficits principalmente en la memoria de trabajo, la inhibición conductual, la planificación, la flexibilidad cognitiva y la capacidad de organización. A continuación, se exponen sus principales dificultades:

-Con respecto a la memoria de trabajo presentan dificultades para retener en la mente la información necesaria para guiar sus acciones, recordar hacer cosas en el futuro cercano, memorizar y seguir instrucciones, recordar una información mientras se trabaja en otra, memorizar datos matemáticos u ortográficos…etc.

– Con respecto a la inhibición conductual, a menudo no son capaces de prever las consecuencias de su conducta y pararla, les cuesta esperar, y se comportan de forma inapropiada para el contexto en el que están.

– A la hora de planificar y priorizar, muestran dificultades para secuenciar los pasos necesarios para alcanzar un objetivo y decidir su orden de importancia. Así, se pueden encontrar fácilmente abrumados a la hora de descomponer un proyecto escolar en pequeñas tareas, o al organizarse para estudiar un examen.

– Por otro lado, muestran dificultades para autorregular sus emociones y su motivación. Tienen una mayor tendencia a sentirse frustrados y en ocasiones tienden a evitar el esfuerzo ante un posible fracaso.

– En cuanto a la monitorización de su conducta, muestran dificultades para utilizar su lenguaje interno para dirigir su propio comportamiento. A este respecto, el entrenamiento en autoinstrucciones resulta especialmente útil.

– En referencia a la organización, presentan dificultades para hacer un seguimiento de la información y del material que necesitan para realizar una acción. Tienden a perder el material, colocar mal sus pertenencias, mostrar dificultades para organizar sus ideas a la hora de redactar un texto…etc.

A medida que avanzan en la escolarización, las demandas se vuelven más exigentes para todo el alumnado: necesitan recordar múltiples tareas, organizarse para estudiar exámenes, manejar varias fechas de entrega, en definitiva, ser más independientes. Un correcto desarrollo de los procesos ejecutivos posibilitará que el alumno reconozca y represente mentalmente las diferentes situaciones planteadas por el docente y además, le permitirá diseñar y ejecutar estrategias para resolverlas.

Por ello, en el alumnado con TDAH resulta fundamental llevar a cabo una intervención multicontextualizada y multicomponente que implique la participación activa de la familia y del entorno escolar, y que tenga como uno de sus ejes principales el entrenamiento en Funciones Ejecutivas, además del abordaje emocional y conductual. Con ello se busca mejorar su adaptación a los diferentes entornos y su desempeño a nivel emocional, académico y social.

Referencias Bibliográficas:

  • Miranda Casas, A., Colomer Diago, C., y Roselló Miranda, B. (2015). Neurobiología y neuropsicología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: el pequeño terremoto. En Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J., y Triviño, M. (2015), Neuropsicología Infantil. A través de casos clínicos. Madrid: Editorial Panamericana
  • Rodillo, B.E. (2015). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adolescentes. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(1). 52-59
  • Rubiales, J., Bakker, L., Russo, D., y González, R. (2016). Desempeño en funciones ejecutivas y síntomas comórbidos asociados en niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). CES Psicología, 9(2), 99-113
  • Tirapu, J., Cordero-Andrés, P., Luna-Lario, P., y Hernáez-Goñi, P. (2017). Propuesta de un modelo de funciones ejecutivas basado en análisis factoriales. Revisa de Neurología, 64(2), 75-84

 

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Apoyo Conductual Positivo en TEA

Las familias que tienen entre sus miembros a una persona diagnosticada con Trastorno del Espectro Autista (TEA) se enfrentan con cierta frecuencia a la ocurrencia de conductas problemáticas ante las que no siempre es fácil saber actuar, y frente a las que es normal sentirse confuso e inseguro. Las rabietas, las agresiones y las autolesiones son sólo algunos ejemplos de este tipo de conductas. Sin embargo, los problemas en conducta no son un síntoma nuclear del TEA, si no que aparecen en relación a las dificultades en el procesamiento sensorial, las barreras comunicativas, los intereses restringidos, la inflexibilidad o las características del entorno.

Pero, ¿qué es exactamente una conducta problemática?

La conducta problemática es aquella que por su intensidad, duración o frecuencia afecta negativamente al desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad” (Emerson, 1995).

Así pues, no se trata solo de conductas muy visibles como las que mencionaba anteriormente, si no también de conductas más discretas como actitudes de aislamiento, marcada inactividad, o sueño excesivo.

El Apoyo Conductual Positivo (ACP) es una técnica de intervención y aprendizaje que, si bien es aplicable a cualquier persona con o sin discapacidad, resulta especialmente útil en el abordaje de las conductas problemáticas que pueden presentar las personas con TEA. Esta técnica se basa en que estas conductas están directamente relacionadas con el contexto en el que se producen, de forma que generalmente son originadas por algo que sucede en el entorno de la persona. Además, tienen una función concreta, es decir, que son útiles para la persona. Le permiten salir de una situación desagradable o les sirven para conseguir algo que desean, por ejemplo. El ACP parte de la base de que las personas presentan este tipo de conductas porque no han adquirido las habilidades necesarias para conseguir los resultados deseados de una manera más funcional.

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Las intervenciones más eficaces para estas conductas se basan en un profundo conocimiento de la persona, de sus contextos sociales, y de la función que desempeña su conducta en dichos contextos. Por ello, es importante partir de una evaluación funcional de la conducta cuyos objetivos son: describir las conductas problemáticas, identificar los posibles sucesos contextuales y las variables implicadas, determinar cuándo es más probable que se produzca la conducta, identificar qué función tiene, valorar cómo de reforzada está dicha conducta, especificar qué conductas alternativas y funcionales posee ya la persona, qué estrategias comunicativas tiene y cuáles son sus gustos y preferencias. Esta evaluación se lleva a cabo utilizando instrumentos como la entrevista, la observación directa y la experimentación.

Una vez realizada la evaluación funcional de la conducta, el objetivo principal de la intervención a través del Apoyo Conductual Positivo es enseñar conductas alternativas que sustituyan a las problemáticas y que tengan su misma equivalencia funcional, para que éstas dejen de ser necesarias. En los niños con TEA, generalmente la intervención pasa por mejorar las habilidades de comunicación y lenguaje. Además, introduce el diseño de adaptaciones ambientales y la mejora de estilos de vida.

El rasgo principal de este abordaje es el respeto hacia la dignidad de la persona, independientemente de su capacidad de comprensión o de la naturaleza y gravedad de las conductas que presenta. Así, se opta por estrategias que no estigmaticen a la persona y que tengan en cuenta sus metas y preferencias, en lugar de limitarse a conseguir resultados considerados significativos por el profesional o la familia.

Además, es de señalada importancia su carácter proactivo o preventivo, ya que no espera a que aparezcan las conductas problemáticas para iniciar la enseñanza de habilidades positivas y de mejora en el estilo y la calidad de vida.

Para conseguir esto es necesario un enfoque de colaboración y trabajo en equipo que incluya la participación de la familia y amigos, y del personal que atiende a la persona en los diferentes contextos en los que se desenvuelve (educadores, profesionales de la salud, terapeutas, etc). Coordinar a tantas personas y contextos diferentes es una labor complicada, pero muy necesaria. El psicólogo que elabora el plan deberá ser el encargado de proporcionar la formación adecuada a todas las personas implicadas, así como ofrecer apoyo a quien lo necesite.

La finalidad del Apoyo Conductual Positivo es conseguir resultados significativos a largo plazo, no sólo en términos de disminución de las conductas problemáticas, sino también en términos de mejoras alcanzadas en el uso de habilidades alternativas y en la calidad de vida de la persona.

La inclusión en todos los ámbitos posibles de la comunidad y una buena calidad de vida durante todo el desarrollo vital son los motores que guían a todos los profesionales y familiares que estamos en contacto con personas con TEA. Ante esto, el Apoyo Conductual Positivo se presenta como una de las mejores estrategias a seguir, siempre desde el respecto, la dignidad y la búsqueda del mayor bienestar posible.

Referencias Bibliográficas:

  • Apoyo Conductual Positivo, en Manuales de Trabajo en Centros de Atención a Personas con Discapacidad de la Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social
  • Buenas prácticas en la atención a personas con discapacidad (2011). Centro de Documentación y Estudios SIIS, Fundación Eguía- Careaga Fundazioa.
  • Forteza Bauzá, S., Ferretjans Moranta, V., Cebrian Tunbridge, S., Font Jaume, T., Vicent Primo, J. E. y Salva Obrador, M. R. (2015). Reflexiones sobre el Apoyo Conductual Positivo. Siglo Cero, 46(2), 57-77.
  • Goñi Garrido, M. J., Martínez Rueda, N., y Zordaya Santos, A. (2007). Apoyo Conductual Positivo: Algunas estrategias para afrontar las conductas difíciles. Madrid: FEAPS
  • Salvadó Salvadó, B., Clofent Torrentó, M., Hernández Latorre, M. A., Palau Baduell, M. Y Montero Camacho, M. (2012). Modelos de intervención global en personas con trastorno del espectro autista. Revista de neurología, 54(1), 63-71.comunidad educación especial

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