El Centro de Atención Temprana Tierra, la Asociación de Familias de personas con Autismo y Trastorno del Lenguaje, AFABAL , Asociación Inclusión Autismo – Santa Cruz: padres, madres y familiares de personas con autismo en toda Bolivia ponemos a tu disposición esta herramienta para recabar información socioeconómica que nos permita reflejar de manera estadística la situación real de nuestros niños con autismo y sus familias.

La recolección de la información vertida en este documento tendrá fines exclusivamente estadísticos e informativos a autoridades municipales y/o nacionales, con el objetivo de incidir en políticas públicas destinadas a mejorar las condiciones socioeconómicas de salud y educación de los niños y niñas con autismo en el Estado Boliviano para que nuestros niños y niñas puedan ejercer sus derechos en el marco de la igualdad y el respeto.

Recomendaciones:

1. Si tienen dudas sobre el llenado o algunos items, preguntarlo en el grupo o por whatsapp (78033804) a los números del centro.

2. Los datos se llenan por niño, si hay más de un niño con autismo en la familia se llena nuevamente.

3. Si por error se llenó dos veces el cuestionario por el mismo niño comunicarse al whatsapp del centro para corregir los datos.

4. La información vertida en el formulario es estrictamente confidencial y el Centro Tierra garantiza el respeto a la privacidad de cada familia. Los datos a ser presentados a las autoridades serán de manera estádistica en números y porcentajes de manera que reflejen la situación real de las familias.

Si eres un familiar de un niño con autismo o, que no tiene diagnóstico aún, pero te han hablado de intervención temprana, te pedimos llenar este formulario de la manera más veraz posible.

Agradecemos que tomes un momento para que compartas el evento en facebook y de esta forma puedan participar más personas.
Solo tienes que clickear en la imagen.

facebook
Muchas gracias por tu participación!


DATOS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA


DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

INICIALES O NOMBRE DEL NIÑO/A

NOMBRE APELLIDOS FAMILIA

TELÉFONO DE CONTACTO

EMAIL


DATOS GENERALES DEL FAMILIAR


FECHA DE NACIMIENTO(A)


SEXO
MasculinoFemenino


¿UTILIZA MEDICACION? DESCRIBE QUÉ TIPO DE MEDICACION:


¿REALIZA UN PROTOCOLO O TRATAMIENTO ALTERNATIVO? DESCRIBE QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO:


ALERGIAS


¿TIENE FAMILIARES CON AUTISMO?
012345 o más


RESTRICCIONES ALIMENTICIAS


DIAGNÓSTICO


¿TIENE DIAGNÓSTICO DE AUTISMO?
SINO


En caso de SI tener diágnostico:

AUTISMO LEVE (SÍNDROME ASPERGER)AUTISMO MODERADOAUTISMO SEVERO


En caso de NO tener diágnostico:

REALIZA INTERVENCIÓN TEMPRANADIFICULTADES DE APRENDIZAJETRASTORNO DEL LENGUAJE


ESCOLARIZACIÓN


En caso de SI estar escolarizado:


HORAS SEMANALES QUE ACUDE AL COLEGIO
12345 o más


UNIDAD EDUCATIVA


NIVEL
INICIALPRIMARIASECUNDARIA


¿LA UNIDAD EDUCATIVA TIENE PROGRAMA DE INTEGRACIÒN?

SINO


¿ACUDE CON INTEGRADORA?

SINO


En caso de NO estar escolarizado:


HORAS SEMANALES ESCOLARIZACIÓN EN CASA POR LA FAMILIA
012345 o más


HORAS SEMANALES MAESTRA PARTICULAR
012345 o más


INTERVENCIÓN


¿ACUDE A TERAPIA?
SINO


HORAS SEMANALES DE TERAPIA
012345 o más


CENTRO AL QUE ACUDE


HORAS SEMANALES DE TERAPIA EN CASA
012345 o más


OTRO TIPO DE ACTIVIDAD


HORAS SEMANALES DE NATACION
012345 o más


HORAS SEMANALES DE EQUINOTERAPIA
012345 o más


HORAS SEMANALES DE MUSICOTERAPIA
012345 o más


OTRAS ACTIVIDADES. Escribe otras actividades que realice junto a las horas semanales.


DATOS DEL HOGAR


TIPO DE FAMILIA:
MONOPARENTAL (CON UN SOLO PADRE O MADRE)BIPARENTAL (AMBOS PADRES)EXTENDIDA (CON ABUELOS O TIOS)


ACCESO A VIVIENDA:
PROPIAALQUILERANTICRÉTICOOTROS


NIVEL DE INGRESOS:
0 – 1900 Bs1900 – 3000 Bs3000 – 5000 Bs5000 – 8000 Bs8000 o más

ACCESO A SERVICIOS:
LUZAGUAALCANTARILLADOGAS DOMICILIARIOINTERNET


ACCESO A REDES SOCIALES:
FACEBOOKWHASTAPPCORREO ELECTRÓNICO


CUENTA CON SEGURO DE SALUD:
SINO


TIENE CARNET DE DISCAPACIDAD
SINO
EN CASO QUE SI.


¿QUE PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD LE ASIGNARON?


¿DESEAS RECIBIR INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE INTERVENCIÓN Y FORMACIÓN DEL CENTRO DE ATENCIÓN TEMPRANA TIERRA?
SINO


Centro Tierra

El Centro Tierra se encuentra en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia)

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Si deseas contactar con el Centro de Atención Temprana Tierra, puedes en llamar al teléfono 78033804 / 3299897 o rellenar el formulario de contacto, le responderemos en el menor tiempo posible. Puedes rellenar el formulario desde la sección de contacto. Pincha AQUÍ

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