El Centro de Atención Temprana Tierra, la Asociación de Familias de personas con Autismo y Trastorno del Lenguaje, AFABAL , Asociación Inclusión Autismo – Santa Cruz: padres, madres y familiares de personas con autismo en toda Bolivia ponemos a tu disposición esta herramienta para recabar información socioeconómica que nos permita reflejar de manera estadística la situación real de nuestros niños con autismo y sus familias.

La recolección de la información vertida en este documento tendrá fines exclusivamente estadísticos e informativos a autoridades municipales y/o nacionales, con el objetivo de incidir en políticas públicas destinadas a mejorar las condiciones socioeconómicas de salud y educación de los niños y niñas con autismo en el Estado Boliviano para que nuestros niños y niñas puedan ejercer sus derechos en el marco de la igualdad y el respeto.

Recomendaciones:

1. Si tienen dudas sobre el llenado o algunos items, preguntarlo en el grupo o por whatsapp (78033804) a los números del centro.

2. Los datos se llenan por niño, si hay más de un niño con autismo en la familia se llena nuevamente.

3. Si por error se llenó dos veces el cuestionario por el mismo niño comunicarse al whatsapp del centro para corregir los datos.

4. La información vertida en el formulario es estrictamente confidencial y el Centro Tierra garantiza el respeto a la privacidad de cada familia. Los datos a ser presentados a las autoridades serán de manera estádistica en números y porcentajes de manera que reflejen la situación real de las familias.

Si eres un familiar de un niño con autismo o, que no tiene diagnóstico aún, pero te han hablado de intervención temprana, te pedimos llenar este formulario de la manera más veraz posible.

Agradecemos que tomes un momento para que compartas el evento en facebook y de esta forma puedan participar más personas.
Solo tienes que clickear en la imagen.

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Muchas gracias por tu participación!


    DATOS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA


    DEPARTAMENTO

    MUNICIPIO

    INICIALES O NOMBRE DEL NIÑO/A

    NOMBRE APELLIDOS FAMILIA

    TELÉFONO DE CONTACTO

    EMAIL


    DATOS GENERALES DEL FAMILIAR


    FECHA DE NACIMIENTO(A)


    SEXO
    MasculinoFemenino


    ¿UTILIZA MEDICACION? DESCRIBE QUÉ TIPO DE MEDICACION:


    ¿REALIZA UN PROTOCOLO O TRATAMIENTO ALTERNATIVO? DESCRIBE QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO:


    ALERGIAS


    ¿TIENE FAMILIARES CON AUTISMO?
    012345 o más


    RESTRICCIONES ALIMENTICIAS


    DIAGNÓSTICO


    ¿TIENE DIAGNÓSTICO DE AUTISMO?
    SINO


    En caso de SI tener diágnostico:

    AUTISMO LEVE (SÍNDROME ASPERGER)AUTISMO MODERADOAUTISMO SEVERO


    En caso de NO tener diágnostico:

    REALIZA INTERVENCIÓN TEMPRANADIFICULTADES DE APRENDIZAJETRASTORNO DEL LENGUAJE


    ESCOLARIZACIÓN


    En caso de SI estar escolarizado:


    HORAS SEMANALES QUE ACUDE AL COLEGIO
    12345 o más


    UNIDAD EDUCATIVA


    NIVEL
    INICIALPRIMARIASECUNDARIA


    ¿LA UNIDAD EDUCATIVA TIENE PROGRAMA DE INTEGRACIÒN?

    SINO


    ¿ACUDE CON INTEGRADORA?

    SINO


    En caso de NO estar escolarizado:


    HORAS SEMANALES ESCOLARIZACIÓN EN CASA POR LA FAMILIA
    012345 o más


    HORAS SEMANALES MAESTRA PARTICULAR
    012345 o más


    INTERVENCIÓN


    ¿ACUDE A TERAPIA?
    SINO


    HORAS SEMANALES DE TERAPIA
    012345 o más


    CENTRO AL QUE ACUDE


    HORAS SEMANALES DE TERAPIA EN CASA
    012345 o más


    OTRO TIPO DE ACTIVIDAD


    HORAS SEMANALES DE NATACION
    012345 o más


    HORAS SEMANALES DE EQUINOTERAPIA
    012345 o más


    HORAS SEMANALES DE MUSICOTERAPIA
    012345 o más


    OTRAS ACTIVIDADES. Escribe otras actividades que realice junto a las horas semanales.


    DATOS DEL HOGAR


    TIPO DE FAMILIA:
    MONOPARENTAL (CON UN SOLO PADRE O MADRE)BIPARENTAL (AMBOS PADRES)EXTENDIDA (CON ABUELOS O TIOS)


    ACCESO A VIVIENDA:
    PROPIAALQUILERANTICRÉTICOOTROS


    NIVEL DE INGRESOS:
    0 – 1900 Bs1900 – 3000 Bs3000 – 5000 Bs5000 – 8000 Bs8000 o más

    ACCESO A SERVICIOS:
    LUZAGUAALCANTARILLADOGAS DOMICILIARIOINTERNET


    ACCESO A REDES SOCIALES:
    FACEBOOKWHASTAPPCORREO ELECTRÓNICO


    CUENTA CON SEGURO DE SALUD:
    SINO


    TIENE CARNET DE DISCAPACIDAD
    SINO
    EN CASO QUE SI.


    ¿QUE PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD LE ASIGNARON?


    ¿DESEAS RECIBIR INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE INTERVENCIÓN Y FORMACIÓN DEL CENTRO DE ATENCIÓN TEMPRANA TIERRA?
    SINO


    Centro Tierra

    El Centro Tierra se encuentra en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia).
    Direccion: Calle Las Barreras N° 3620, Edificio Pitajaya, planta baja, oficina N° 3
    Entre 3er y 4to anillo, a media cuadra de la Av. Alemana. Mismo edificio de la Fundación Corazón Sano.

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    Si deseas contactar con el Centro de Atención Temprana Tierra, puedes en llamar al teléfono 78033804 / 3299897 o rellenar el formulario de contacto, le responderemos en el menor tiempo posible. Puedes rellenar el formulario desde la sección de contacto. Pincha AQUÍ

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